Critique du concours Classes nonfumeurs JeanFranois ETTER Dr

Critique du concours Classes non-fumeurs Jean-François ETTER Dr sci. polit. , privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Berne, 13 janvier 2005

Plan ¨ Interventions auprès des jeunes ¨ Concours: Graves questions d’ordre éthique ¨ Pas de démonstration convaincante de son efficacité ¨ Que faire ?

Jeunes: ce qui ne marche pas ¨PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de: ¨ Education dans les écoles ¨ Community interventions ¨ Mass media interventions ¨ Interdictions de ventes aux mineurs ¨ Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujets Ecoles: http: //www. cochrane. org/cochrane/revabstr/ab 001293. htm et Community interventions: http: //www. cochrane. org/cochrane/revabstr/ab 001291. htm et Ventes tabac aux mineurs: http: //www. cochrane. org/cochrane/revabstr/ab 001497. htm et Mass media: http: //www. cochrane. org/cochrane/revabstr/ab 001006. htm t+ Peu ou pas d’effets des traitements de la dépendance (NRT)

Ce qui marche ¨ Augmentation du prix ¨ Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, testés empiriquement ¨ p. ex. Florida TRUTH campaign

Le concours ¨ 26’ 000 classes en Europe ¨ 600’ 000 élèves ¨ 15 pays ¨ Beaucoup d’argent ¨ Beaucoup d’organismes de prévention impliqués ¨ Un des plus gros programmes en Suisse ¨ Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse ¨ Une seule évaluation par essai randomisé (négative) ¨ => pas de base scientifique ¨ Pas de base théorique

Ethique ¨ Question: en Suisse, le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ? ¨A Genève, une commission du SSJ a refusé ce concours ¨ 3 problèmes importants: 1) Principe de base du concours = pression des pairs 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier) 3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

1) Pression des pairs ¨ Principe de base du concours: pression négative des pairs ¨ Celui qui fait perdre la classe = risque d’être stigmatisé ¨ Le concours génère des boucs émissaires ¨ Risque de: accusations, honte, blâme, agressions envers fumeurs ¨ Cet aspect est absent des 3 évaluations (interviews de fumeurs) ¨ Si 1 élève fume, toute la classe est exclue ¨ Ceci = punition collective, moralement inacceptable ¨ Incite à tricher et à mentir ¨ Donc nécessité de dépistage non-volontaire ¨ Basé sur logique d’exclusion, de suspicion et de méfiance

Va contre les valeurs de la promotion santé ¨ Valeurs = ¨ Information claire, compréhensible, vérifiée ¨ Confiance ¨ Solidarité ¨ Utiliser le soutien et l’entraide entre pairs ¨ Susciter l’influence positive du groupe ¨ Autonomie, empowerment

Enfants fumeurs ¨ Données scientifiques montrent que chez les enfants, le tabagisme est associé à: - problèmes psychologiques ou psychiatriques - problèmes scolaires - problèmes familiaux ¨ Or, dans son principe même, le concours fait le choix de mettre la pression sur cette catégorie particulièrement fragile ¨ C’est le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours ¨ Pas de données d’évaluation publiées sur l’effet du concours sur ce groupe (bullying, rejet, blâme, etc)

Blâmer la victime ¨ Fumer n’est pas juste un choix individuel ou une mauvaise habitude dont on se débarrasse avec de la bonne volonté ¨ Le tabagisme (initiation et dépendance) a des causes: - structurelles, économiques et politiques - sociales, familiales, psychologiques - génétiques et biologiques (TCI, CYP 2 A 6, DAT) ¨ De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants du tabac ¨ Or justement, la caractéristique centrale de la dépendance, c’est l’incapacité à arrêter de fumer ¨ Naïveté de l’approche ¨ Absence de base théorique de ce concours

2) Dépistage non-volontaire (=>2004) ¨ Approche répressive, voire policière de la prévention ¨ Pas acceptable sur le plan éthique ¨ Aucun effet favorable démontré ¨ Effets néfastes potentiels (blâmer la victime, étiquette de tricheur) ¨ Refus du dépistage non-volontaire de substances confirmé par: - recherche scientifique - prises de positions de société médicales - arrêtés de justice envers entreprises ¨ Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 ; 56 : 2282 -2290. ¨ Procédure abandonnée par les organisateurs du concours en 2004 sans explications ni mea culpa

3) Efficacité ¨Seulement 3 études publiées dans journaux peer reviewed ¨ Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002; 35: 241 -9. ¨ Vartiainen. Health Promotion International. 1996; 11: 189 -92. ¨ Crone. J Epidemiol Community Health 2003; 57: 675 -80 ¨ Un seul essai randomisé: pas d’effet à 1 an (Crone et al. ) ¨ Faiblesse des bases scientifiques

Etude allemande (1) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002; 35: 241 -9 ¨ Conclut que le concours retarde l’initiation au tabac MAIS: ¨A) Pas un essai randomisé ¨ Compare classes ayant choisi de participer ou non au concours ¨ Or les 2 groupes ne sont pas comparables ¨ Baseline: groupe témoin prévalence tabagisme 3. 2% supérieure ¨ Même si cette différence n'est pas statistiquement significative, cela suggère que groupe témoin = contexte favorable au tabac ¨ Possible effet de confusion: contexte associé à tabagisme et à décision de ne pas participer

Etude allemande (2) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002; 35: 241 -9 w. B) Faible taux de suivi : 49% (2142/4372). w Plus de la moitié des participants ont été perdus de vue w On aimerait voir une analyse "intention-to-treat", dans laquelle tous les sujets du départ forment le dénominateur (ITT = state of the art) w Follow-up: taux de fumeurs dans groupe qui a quitté le concours (groupe "IGd") est inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 1+3) w Cela plaide contre l'efficacité du concours et en faveur de l'hypothèse du contexte favorable au tabac dans gr. témoin

Etude allemande (3) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002; 35: 241 -9 s c) Statut de fumeur s L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré par les participants. s Or chez les adolescents, cette variable n'est pas fiable, surtout quand il y a une pression sociale pour déclarer que l'on ne fume pas, comme dans le cadre de ce concours. s Velicer et al. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992 Jan; 111(1): 23 -41.

Etude finlandaise Vartiainen. Health Prom Internat 1996, 11, 189 t 8 th grade: effet sur tabagisme t 9 th grade: pas d’effet sur initiation MAIS: t a) Pas un essai randomisé - le groupe témoin n'est pas comparable - il comprenait 2 x plus de fumeurs au départ (11. 3% vs. 5. 2%) t b) Statut de fumeur - évalué par questionnaire, sans vérification biochimique. t Mais il est vrai que la vérification biochimique peut difficilement détecter les fumeurs occasionnels (+ problèmes éthiques).

Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol Community Health 2003, 57, 675 t Essai randomisé (le seul) t Effet à court terme (10% contre 14% fumeurs) MAIS t Effet pas maintenu après un an t 3 leçons sur tabac en plus du concours t Donc l’effet en Suisse sera plus faible, car il n’y a pas toujours 3 leçons en plus du concours

Pas de base scientifique ni théorique t Un seul essai randomisé : pas d’effet à un an t Insuffisant pour diffuser un programme dans 15 pays, auprès de 600’ 000 participants t Recommandation OMS: 5 -10% des ressources pour évaluation t On ne peut pas faire comme si l’étude Crone n’existait pas t Il faut en tirer les conséquences t Pas de justification au plan scientifique t Pas de base théorique t On néglige l’évaluation, inacceptable pour progr. de cette taille t Pas d’attention aux plus faibles (pas d’interviews de fumeurs)

Réponse France ¨ « Occuper le terrain » ¨ « Si les professionnels de la prévention n'occupent pas le terrain de l'éducation pour la santé, d'autres se chargeront de le faire » ¨ Donc on admet implicitement que le concours est juste un alibi ¨ Proposent néanmoins un essai randomisé ¨ Investir dans l’évaluation

Conclusions ¨ Utiliser la pression des pairs comme principe central de l’intervention = pas acceptable ¨ Pas de preuve convaincante de l’efficacité ¨ Utilise (gaspille? ) des ressources plus utiles ailleurs ¨ Continuer ce concours dans ces conditions n’est pas défendable ¨Soit: 1) on abandonne le concours 2) on conduit une évaluation rigoureuse (RCT), dans un cadre expérimental, sur un petit nombre de classes ¨Si on continue néanmoins: soumettre à commission éthique

Remerciements ¨ à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du Service de santé de la jeunesse, Genève