LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL ANZIANO NEL RAPPORTO TRA

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’ ANZIANO NEL RAPPORTO TRA MMG E SPECIALISTI SABATO 25 NOVEMBRE 2017 ORE 9. 00 - 13. 00 DOMUS MEDICA, VIA ZANCHI 12 ESTE 05/03/2021 CSERMEG 2014 1

LA FRAGILITA’ COME PARADIGMA DELLA COMPLESSITA’. La valutazione gestionale e gli aspetti gestionali RICO NOSCERLA, CONTESTUALIZZARLA GESTIRLA L’APPROCCIO SISTEMICO E DI RETE 05/03/2021 CSERMEG 2014 2

LA / LE FRAGILITA’ 05/03/2021 CSERMEG 2014 3

Fragilità “…stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici…” (Linda P. Fried Columbia University 2001) Criteri di Fried ( la presenza di 3 o più criteri pone diagnosi di fragilità) Criteri di Ensrud 2008. 1. Perdita di peso volontaria o involontaria di oltre il 5% in 4 controlli ripetuti; 2. Incapacità del soggetto di alzarsi e sedersi 5 volte di seguito senza appoggio; 3. Segnalazione di persistente senso di spossatezza. 1. perdita di peso (> di 4, 5 kg nell’ultimo anno); 2. affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/sett. ); 3. riduzione della forza muscolare (hand-grip) 4. ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE 5. riduzione della velocità del cammino (> 7 sec 5 m) Paradigma “Bio-psico-sociale” (Gobbens 2010)

Cosa significa : anziano fragile? NEBRASKA 3/5/2021

IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO… Piramide delle età a forma di arnia “La popolazione aumenta o resta invariata" Piramide delle età a forma di urna “La popolazione diminuisce" Piramide delle età a forma di pera o di goccia “La popolazione diminuisce molto" 6

Età Celibi/Nubili Coniugati Vedovi/e Divorziati /e /e Maschi Femmine Totale % 65 -69 262. 839 2. 767. 985 409. 275 121. 272 1. 698. 988 47, 7% 1. 862. 383 3. 561. 52, 3% 371 5, 9% 70 -74 206. 966 2. 117. 511 562. 797 75. 000 1. 368. 178 46, 2% 1. 594. 096 2. 962. 53, 8% 274 4, 9% 75 -79 184. 399 1. 683. 457 802. 110 48. 014 1. 194. 422 43, 9% 1. 523. 558 2. 717. 56, 1% 980 4, 5% 80 -84 146. 060 974. 856 901. 388 24. 750 814. 445 39, 8% 1. 232. 609 2. 047. 60, 2% 054 3, 4% 85 -89 98. 656 406. 648 747. 204 11. 531 427. 273 33, 8% 836. 766 1. 264. 66, 2% 039 2, 1% 90 -94 45. 985 102. 884 402. 365 4. 258 151. 060 27, 2% 404. 432 555. 49 72, 8% 2 0, 9% 95 -99 8. 668 9. 068 73. 473 560 19. 567 21, 3% 72. 202 91. 769 78, 7% 0, 2% 100+ 2. 057 1. 085 15. 867 86 3. 101 16, 2% 15. 994 19. 095 83, 8% 0, 0% 25. 482. 904 29. 418. 445 4. 523. 855 1. 370. 408 29. 501. 590 48, 5% Totale 31. 294. 022 60. 795. 100, 0% 51, 5% 612

MEDIA DI UNA POPOLAZIONE: UN SUCCESSO? UN PROBLEMA? 05/03/2021 CSERMEG 2014 8

S. S. N. : Integrare sistemi complessi Dr. A. Cortela, S. Ivis MALNUTRIZIONE DEMENZA AVANZATA 9

ANZIANO FRAGILE: integrare i sistemi RETI TERRITORIALI RETI OSPEDALIERE STUDI MEDICI – M. G. I. M. C. A. –C. S. A. -R. S. A. HOSPICE SANITA’ PRIVATA ASSICURAZIONI PUBBLICHE PRIVATE WELFARE ALTRO 05/03/2021 CSERMEG 2014 10

Call center Ospedale Ambulatori Ospedale PS accettazione Geriatria Lungodegenza Ospedale Dimissione Hospice Famiglia Laboratorio Analisi Rete vicinato volontariato Utente e famiglia Diagnostica per Immagini Distretto ADI Continuità assistenziale Associazioni e M. G. I. C. S. A. DOMUS Farmacie Patronati per invalidità STEFANOIVIS@GMAIL. COM Distretto Presidi Distretto Distribuzione diretta 11

LE FASI DELLA FRAGILITÀ NELL’ANZIANO Robusto Prefragilità Fragilità 2 aa Fine vita . Morte 15/05/11 STABILIZZAZIONE CLINICOFUNZIONALE IVIS 12

R 3 - RSA 1° livello R 2 - Ospedale di comunità R 1 - Centri diurni MODELLI DI ASSISTENZA DOMICILIARE D 2 - ADI Assistenza Domiciliare Integrata D 1 - Assistenza Domiciliare non integrata STRUTTURE DI ASSISTENZA AMBULATORIALE A 5 - UCCP A 4 - UTAP / Casa della Salute A 3 - Studio medico di gruppo A 2 - Reti di studi medici R 4 - RSA 2° livello A 1 - Studio medico ASSENTI O LIEVI (paziente abile) 15/05/11 D 3 - ADI MEDICA R 5 - RSA 3° livello CLASSI DI INTEGRAZIONE-ORGANIZZAZIONE STRUTTURE DI ASSISTENZA RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE Contesto non adeguato Contesto adeguato o parzialmente adeguato PROBLEMI DI CONTESTO FAMILIARE E SOCIO-AMBIENTALE Strutture e modelli attuali di assistenza PARZIALI O GRAVI (paziente disabile o non autosufficiente) PROBLEMI DI DISABILITÀ 13

A Z N E ILI A R T S E R A Z N E T IS SPENDING REVUE 05/03/2021 S E ED DOTT. IVIS ASSIMSS. FIRENZE 26. 10. 17 14

LA DEFINIZIONE DI FRAGILITA’ DEI M. A. P. “La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso una rete di gestione integrata. ” (Reg. Veneto, Formazione M. A. P. 2009 ) , 3/5/2021

Esempi di problemi 2. RELAZIONI TRA VARIABILI DEI PROBLEMI molte TOSSE CON SIBILI RESPIRATORI E AUMENTO DELLA GLICEMIA, DEPRESSIONE IPOVISUS E VEDOVANZA 1. PROBLEMI molti di varia natura (salute, disabilità, gestione e contesto) strutturale e di solito medioalta (FRAGILE) TOSSE RECENTE CON SIBILI RESPIRATORI E AUMENTO DELLA GLICEMIA uno o più di salute (CRONICO) unico di salute possibile e di solito mediobassa TOSSE RECENTE (ACUTO) limitata (cura) guaribilità probabile 15/05/11 moltissime 3. INSTABILITÀ CLINICA poche illimitata (presa in cura) guaribilità improbabile 4. DURATA DELL’ASSISTENZA AD-ADI SCHEDE VALUTAZIONE IX CORSO POLO FORMATIVO PD 16

QUALE TIPO DI RELAZIONE E DI CURA?

STEFANOIVIS@GMAIL. COM 18

COMUNICAZIONE DIADICA STEFANOIVIS@GMAIL. COMUNICAZIONE TRIADICA 19

Tipi di comunicazione in assistenza primaria STEFANOIVIS@GMAIL. COM 20

Cartella Clinica Elettronica Telediagnosi Mobile Health Sistemi per la Dematerializzazione Telemonitoraggio Servizi digitali al cittadino Cloud Computing Gestione Informatizzata dei farmaci Fascicolo Sanitario Elettronico

TELEMONITORAGGIO: Gestione insulino trattati in scompenso Gestione dei pz in TAO Gestione dello scompenso cardiaco CLOUD COMPUTING: Tablet Smartphone TELEDIAGNOSI: Teleradiologia Telecardiologia Teledermatologia Potenziamento self management De-ospedalizzazione Risparmio Privacy Maggior responsabilità medico legali e carico di lavoro Anziani

RACCOLTA E CLASSIFICAZIONE DEI BISOGNI OSPEDALE CENTRALE OPERATIVA BISOGNO OPERATORI SOCIO-SANITARI FAMILIARI PAZIENTI “PROTETTI” COMUNICAZIONE BIDIREZIONALE OSPEDALE TERRITORIO STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE ATTIVAZIONE SERVIZI TERRITORIALI CURE DOMICIL. ASSIST. SOCIALE. SUEM 118 DIRIGE IL DISTRETTO Il DIRETTORE DEL DISTRETTO ELABORA ATTIVITA' TERRITORIALI ATTIVA E GESTISCE PROG. DIST. COINVOLGE MMG NELLA F. NE ASS.

Comunicazione e I. C. T. Information and Communication Technology Patient summery UVMD skype SVAFRA Da scrivo per me, a scrivo per gli altri. Io, oggi e qui. DOTT. STEFANO IVIS – DOTT. SSA MA. LONGO

PRENDERE DECISIONI APPROPRIATE OBIETTIVI PRIORITARI: CLINICI FUNZIONALI CONTESTO PSICOLOGICI ? L’INTERVENTO PUO’ PROVOCARE MIGLIORAMENTO ? 25 EFFETTI AVVERSI ? SOSTENIBILITA’ ? stefanoi vis@gm ail. com

I determinanti della fragilità Distanza servizi Quale tipo di assistenza? Reddito Cultura 05/03/2021 CSERMEG 2014 26

LA CONDIZIONE DI FRAGILITÀ DIMENSIONE CLINICA: ( CRONICITA’ INCURABILITA’ INSTABILITA’ CLINICA) Artrosi Polmonite Osteoporosi Cardiopatia ischemica Demenza Depressione Diabete Ipertensione Scompenso cardiaco Stroke e Fibrillazione atriale Dolore cronico DIMENSIONE FUNZIONALE: (MENOMAZIONE DISABILITA’) Incontinenza urinaria Limitazione del visus Perdita dell’ udito PRESIDI Ulcere da decubito DIMENSIONE CONTESTO E PROBLEMI GESTIONALI ORGANIZZAZIONE Discontinuità e in coordinazione dell’ assistenza Procedure preventive inadeguate Utilizzo inappropriato dei farmaci Ospedalizzazione Assistenza inadeguata in condizioni di terminalità VISSUTO PSICOLOGICO Il vissuto del paziente rispetto i suoi problemi e alla prognosi SOCIO-FAMILIARE Malnutrizione Cadute e problemi di mobilità DOTT. IVIS SISTEMI SANITARI IN EUROPA; VERONA. 27

LEGENDA 4 SCALA DELLA FRAGILITÀ (F) Classe Fragilità 05/03/2021 Tipo di paziente Stato del paziente Azione prevalente F 0 Assente Sano - Prevenzione F 1 Lieve Pre-fragile Reversibilità Cura e riabilitazione F 2 Media Fragile Reversibilità/Irreversib ilità Presa in cura F 3 Grave Fragile grave Irreversibilità Accompagnamento T Estrema Terminale Terminalità (indice di Cure palliative Karnosky < 40%) CSERMEG 2014 28

ANZIANO FRAGILE: MED. DI FAMIGLIA VS. MED. SPECIALISTICA MEDICINA INTERNA SPEC. MEDICINA GERIATRICA SPEC. MEDICINA GENERALE SPECIALITA’ CARDIOLOGICA SPECIALITA’ NEUROLOGIA SPECIALITA’ OCULISTICA 05/03/2021 CSERMEG 2014 29

Grazie per l’attenzione 05/03/2021 CSERMEG 2014 30

ISTAT ITALIA VENETO

FRAGILE, MMG E. . . FAMIGLIA: Conoscere Comunicare Responsabilizzare Valutare Formare Personalizzare - 15. 182. 000 (38% delle popolazione di età 15 -64 anni) - 3. 329. 000 per adulti anziani, malati, disabili INFERMIERE DOMICILIARE: Consegna materiale informativo monitoraggio Educazione all'autogestione Organizzazione appuntamenti, accertamenti. . . Rilevazione disagi del paziente Rapporto dell'esiti della visita del medico ASSISTENTE SOCIALE: S. Va. M. A: - valutazione sociale - valutazione abitativa - valutazione economica

Sarcopenia Diagnosi e stadiazione Criteri per la diagnosi di sarcopenia (la diagnosi si basa sulla presenza documentata del criterio 1 più quella del criterio 2 o 3; EWGSOP 2010) Valutazione Massa Muscolare: Bioimpedenzometria (RMN, TC, DEXA). Valutazione della Forza Muscolare: Handgrip strength con dinamometro palmare (Knee flexion/extension). Valutazione della performance fisica: Short Physical Performance Battery oppure velocità di marcia. 1. Ridotta massa muscolare 2. Ridotta forza muscolare 3. Ridotta performance fisica Stadiazione della sarcopenia Stadiazione (EWGSOP 2010) 1. Pre-sarcopenia (solo criterio 1) 2. Sarcopenia (criterio 1 + 2 o 3) 3. Sarcopenia severa (criterio 1, 2 e 3)

Da Welfare state a welfare community a welfare generativo I VALORI DEL WG La Solidarietà come driver: di valori: Politico, Economico Sociale 05/03/2021 S. IVIS FESTIVAL COMPLESSITÀ TORINO 34

Da Welfare state a welfare community a welfare generativo LE 5 R DEL WG Da raccogliere e redistribuire a raccogliere e a redistribuire e rigenerare le risorse, facendole rendere grazie alla responsabilizzazione legata a un nuovo modo di intendere i diritti e doveri sociali 05/03/2021 S. IVIS FESTIVAL COMPLESSITÀ TORINO 35