La sicurezza nella gestione delle vie aeree in

La sicurezza nella gestione delle vie aeree in condizioni ambientali difficili. Il punto di vista medico-legale Angelo Gratarola Direttore Dipartimento Emergenza Direttore U. O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Policlinico San Martino - Genova ANESTESIA E RIANIMAZIONE IN AMBIENTE OSTILE 9 Giugno - Roma

Risk management in Anesthesia is a crucial part of patient safety. Because anesthesia care is usually considered as facilitative rather than therapeutic, the outcome of anesthesia care has traditionally been measured in terms of the absence of ‘complications’. Consequently, anesthetists have been at the forefront of clinical risk management.

Legge 8 marzo 2017, n. 24 - Riforma Gelli-Bianco Articolo 1 Sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto Essa si realizza: • mediante l'insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie • mediante l'utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative. Le attività di prevenzione del rischio - alle quali concorre tutto il personale sono messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private.

Blocco neuromuscolare a) b) c) d) e) Serve a cosa ? Serve sempre ? Deve durare tutto l’intervento ? Deve essere un blocco profondo o moderato ? Bisogna monitorizzare ?

Miorilassanti • Manovre anestesiologiche – paralisi adeguata • Esigenze operatorie – profondità blocco • Risveglio dall’anestesia – Antagonismo – PORC

Up & Down-regulation of ACh. Rs “Up-regulation” UMN lesions LMN lesions Muscle trauma Burn injury Immobilization Sepsis Increased requirement for non-depolarizing agents (resistance) Hyperkalemia after SCh Normal Receptor unaltered Myasthenia Organophosphates Cholinesterase inhibition “Down-regulation” Reduced requirements For non-depolarizers

Quello che teme il chirurgo: il paziente “spinge”… Blocco leggero Blocco intermedio Blocco Profondo Quello che teme l’anestesista: il paziente è ancora curarizzato a fine intervento

• Parametri intraoperatori – Adattamento paziente alla ventilazione controllata – Movimenti – Interferenza con manovre chirurgiche • Fase di risveglio – – – Misura VC e scambi respiratori Head lift test Protrusione sostenuta lingua Prensione della mano Trattenere contro resistenza abbassalingua tra i denti

The Medical Device TOF-Cuff Our Sales Pitch (I out of IV) – Simplicity of Installation

QUANTI E QUALI TIPI DI STIMOLO POSSO EROGARE? ? • • ST single twich/ stimolo singolo TOF train of four/ treno di quattro PTC post tetanic count TOFR

• Best surgical conditions • Low pressure pneumoperitoneum • Less peritoneal adhesions • Dissemination? • Less hemodynamic & respiratory impairment • No abdominal compartment syndrome

P>0. 05

Improved surgical conditions with deep NMB → controversial Monitoring neuromuscular function → strong recommendation Reversing neuromuscular blockade → strong recommendation

• Rapid emergence and return of protective airway reflexes – BIS titrated anesthesia – Prefer shorter acting drugs • Predictable neuromuscular blockade – Prefer drugs with organ independent metabolism – Use neuromuscular monitoring – Aminosteroidal + sugammadex

• continuous deep NMB • No patient movements • Low pressure pneumoperitoneum • Better operating conditions • Lower PIP • Less postoperative pain • Earlier bowel function recovery • Save time & money

• Parametri intraoperatori – Adattamento paziente alla ventilazione controllata – Movimenti – Interferenza con manovre chirurgiche • Fase di risveglio – – – Misura VC e scambi respiratori Head lift test Protrusione sostenuta lingua Prensione della mano Trattenere contro resistenza abbassalingua tra i denti

ASA 2013 «assessment of neuromuscular function primarily includes physical examination and, in occasion, may include NMBAs monitoring»

Association of Great Britain Anesthetist 2016 « A peripheral nerve stimulator must be used whenever neuromuscular blocking drugs are given. »

• 20% European 10 % USA , Australian and New Zealand never use stimulators • 51. 4 million surgical procedures in USA • 60% in general anesthesia • 30. 8 million with NMBA • 0. 8% CRE - 81000 pt. • Worldwide 234 million per year • 0. 5 million CRE / year

TOF ratio e PORC • TOF ratio sicuro per estubazione 0. 9 • TOF ratio 0. 8 – ostacolo alla deglutizione – riduzione volumi fine espirazione vie aeree – astenia • TOF ratio 0. 7 – Riduzione VC , FR – Aumento complicanze infettive polmonari – diplopia

Retropalatal Retroglossal

Baseline TOF 80

• La PORC si manifesta con la stessa % indipendentemente dal BNM utilizzato (Maybauer et al. , Anaesthesia (2007) Gruppo rocuronio (0, 6 mg/Kg) 44% di PORC Gruppo cis-atracurio (0, 1 mg/Kg) 57% di PORC • Conclusion: A long duration between the administration of a single dose of an • Anche in caso dinondepolarizing Blocco NMmuscle minimo (TOF ratio si può internediate-acting relaxant and the arrival 0, 8) to PACU does not guarantee the lack ofaresidual paralysis esporre il paziente rischi per il verificarsi di alterazioni • Note! della– meccanica hypothermia, respiratoria ed ostruzione delle vie aeree – halogenated anesthesia agents superiori. (Eikermann et al. , Anesthesiology (2003) Debaene et al. Anesthesiology 2003

Sugammadex The Pac. Man of Reversal Agents

«…from dependence to independence…»

“After decades of research aimed at finding a single drug that performs better than succinylcholine, the synergy of two different drugs (rocuronium and sugammadex) has to be finally accepted as a better choice in terms of both efficacy and safety. ”

Bridion vs Neostigmina: da T 2 a TOF 0, 9 Vecuronio Mediana del tempo di Recupero (min) Rocuronio 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Bridion 2 mg/kg n = 48 Neostigmina 50 µg/kg n = 48 Bridion 2 mg/kg n = 48 Neostigmina 50 µg/kg n = 45 Elaborato da Rcp

Antagonismo routinario: blocco profondo • Studio clinico SIGNAL Studio multicentrico randomizzato, a gruppi paralleli • I pazienti (n=88) sono stati assegnati per randomizzazione a ricevere rocuronio (0, 6 mg/kg) o vecuronio (0, 1 mg/kg) più dosi mantenimento • Dopo l’ultima dose di curaro a una PTC di 1 -2 sono stati somministrati 4 mg/kg di sugammadex o 70 mcg/kg di neostigmina • Valutazione del tempo di ripristino del valore TOF 0, 9 rapporto T 4/T 1

Bridion: blocco profondo da Rocuronio Recupero del TOF Ratio di 0. 9 Mediana del tempo di recupero (min) 60 49 50 40 30 20 10 0 2, 7 Rocuronio+Bridion 4 mg/kg n = 37 Rocuronio+Neostigmina 70 µg/kg n = 37 Elaborato da Rcp

BRIDION nei pazienti con funzionalià renale compromessa Funzionalità renale compromessa 30 ml/min Tempo mediano 1. 6 Funzionalitàrenale nella normale norma 80 80 ml/min 1. 32 Non ci sono differenze significative Sugammadex 2 mg/kg: Sicuro ed efficace nel “reversal” dal NMB con Rocuronio in pazienti con insufficienza renale Il complesso Rocuronio-BRIDION è eliminato per via renale Staals LM et al. 2008 L’efficacia di Sugammadex nei pazienti con funzionalità renale compromessa versus pazienti con funzionalità renale normale

BRIDION nei pazienti pneumopatici e cardiopatici BRIDION 2 mg/kg e 4 mg/kg è sicuro nell’antagonismo del blocco neuromuscolare in pazienti con patologie polmonari e/o cardiovascolari sottoposti a chirurgia non cardiaca Pazienti con alterazione della funzione renale: da lieve a moderata (Cr. Cl >30 e 80 < m. L/min) posologia come nei pazienti sani Bridion non è raccomandato in pazienti con Cr. Cl <30 m. L/min, compresi pazienti in dialisi). Pazienti con alterazione della funzione epatica: da lieve a moderata, poichè Bridion non viene metabolizzato od escreto dal fegato, non sono richiesti adeguamenti della posologia. I pazienti con gravi alterazioni della funzionalità epatica debbono essere trattati con grande cautela Amao R et al. 2007 Sicurezza di Sugammadex nell’antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da Rocuronio in pazienti con problemi polmonari Dahl V et al. 2007 Antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da Rocuronio con Sugammadex in pazienti cardiopatici

Nessun aggiustamento per l’età n = 48 Elaborato da testo n = 62 n = 40 Età Sugammadex 2 mg/kg è efficace e ben tollerato negli anziani TOF, train-of-four Mc. Donagh DL et al. 2007 Efficacia e sicurezza di sugammadex per l’antagonismo del blocco neuromuscolare indotto da Rocuronio in pazienti adulti ed anziani

Recupero dal blocco moderato (T 2) in età pediatrica (Rocuronium 0. 6 mg/kg) 2 -11 anni Elaborato da tabella TOF, train-of-four *Dose approvata in bambini e adolescenti 12 -17 anni 18 -65 anni B. Plaud at all; 2009; 284 -94 Reversal of Rocuronium-inducede neuromuscular blockade with Sugammadex in pediatric and adult surgical patients

Bridion® “in scheda tecnica” • Nei bambini ed adolescenti (2 -17 anni), BRIDION è raccomandato solo per l’antagonismo del blocco neuromuscolare moderato, alla dose di 2 mg/Kg, indotto da rocuronio. • Se è necessaria nuovamente la somministrazione di Agenti Bloccanti Neuromuscolari entro 24 ore dalla somministrazione di BRIDION, deve essere utilizzato un agente non steroideo. Rcp Bridion

0. 18 (P<0. 0001) Il sugammadex assicura un più affidabile recupero NMB rispetto alla neostigmina, essendo associato ad un più alto valore di TOF ratio post-estubazione (p<0. 0001) Carron M. J Clin Anesth 2016; 35: 1 -12

Role of sugammadex in accelerating postoperative discharge: a meta-analysis§ 22 min (P<0. 0001) 30 min (P<0. 002) Carron M. J Clin Anesth 2017 (in Press)

Impact of the reduction of anaesthesia turnover time on operating room efficiency Sokolovic E. Eur J Anaesthesiol. 2002; 19: 560 -3 La diminuzione del tempo di turnover tra due interventi consecutivi di 13 min ha aumentato l’occupazione operativa della sala di 1 h al giorno Cendán JC. Arch Surg. 2006; 141: 65 -9; La riduzione del tempo di turnover di 16 min ha aumentato la media degli interventi completati al giorno da 1. 78± 0. 81 a 2. 34± 1. 03 (p<0. 001)