La coloscopie virtuelle seratelle un tsunami radiologique PJ

La coloscopie virtuelle sera-t-elle un tsunami radiologique ? PJ Valette

Colo virtuelle Mieux que la colo optique Tsunami

Colo virtuelle Stratégie de dépistage Coloscopie Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Résultats Type de polype Nouvelles organisations Place de la colo virtuelle Politique Tsunami

Colo virtuelle Stratégie de dépistage Coloscopie Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Résultats Type de polype Nouvelles organisations Place de la colo virtuelle Politique Tsunami

Pour quoi faire ? Diagnostic des CRC Dépistage des polypes

Colo virtuelle Stratégie de dépistage Coloscopie Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles organisations Place de la colo virtuelle Politique Tsunami

Quels résultats ? n Variables et controversés q Pickhardt (NEJM 2003) : scanner > coloscopie 1233 pts > 10 mm COpt CVir q > 6 mm se 87. 5 92. 3 se 93. 8 88. 7 sp 96 79. 6 Rockey (Lancet 2005) : scanner < coloscopie 614 pts > 10 mm >6 mm COp s t e 98 99 s CVir e 64 61

Quels résultats ? n Biais q q q n Recrutement : prévalence des polypes ± conforme à une population de dépistage Technique : examen, logiciels 3 D, training, … Spécialité des auteurs … Etude de référence actuelle q Pickhardt (NEJM 2008) - ACRIN 2531 pts CVir > 10 mm > 6 mm se 90 78 sp 86 88 VPP 23 40 VPN 99 98

Quels polypes ? risque de dysplasie 5% des adénomes évolueront vers un cancer n Selon le type q q q n Polypes hyperplasiques (30%) Adénomes tubuleux (60%) Adénomes villeux (10%) 0% 2% 31% Selon la taille q q Petits adénomes (< 5 mm) "Gros" adénomes (> 1 cm) 1% 21%

Colo virtuelle Stratégie de dépistage Coloscopie Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles organisations Place de la colo virtuelle Politique Tsunami

Le dépistage des lésions à risque de CRC n En France : q 35 000 CRCa / an mortalité 15 000, perte de 13 ans d’espérance de vie 60 à 80 % sur polype adénomateux q Risque de développer un CRC q q – – – n Moyen : > 50 ans Elévé : atcd familiaux Très élevé : HNPCC, PAF 5% 100% 30 000 4 500 350 Le dépistage des polypes CR dans une population à risque moyen consiste à réaliser un grand nombre d'examens pour découvrir un faible nombre de lésions.

Le dépistage des lésions à risque de CRC n Efficacité diagnostique (Se, Sp) des tests vs taux de complications n q C Opt (+ anesthésie) : morbidité = 0, 1 à 0, 3 % mortalité = 0, 03 % pas de complication notable irradiation (basses doses) q C Vir : % de réduction de la mortalité par CRC selon la stratégie de dépistage q q q Test fécal annuel : 40% Test fécal + sigmoidoscopie tous les 5 ans : 60% Coloscopie tous les 10 ans : 70% En pratique dans les conditions actuelles du dépistage : ≈ 30% Coloscopie virtuelle ?

Le dépistage des lésions à risque de CRC n Adhésion à la politique de dépistage : 40% USA q n Mortalité par CRC à interpréter en mortalité annuelle cumulée en fonction de l’âge et des co-morbidités q q n Contrainte de la préparation : C Opt = C Vir Mortalité par CRC : 0, 9 % groupe contrôle vs 0, 6 % si dépistage Patients > 75 ans : mortalité globale pour une autre pathologie liée à l'âge vient neutraliser le bénéfice attendu Coût : en $ (€) par année de survie gagnée

Quels examens de dépistage ? n n n n Fecal Occult Blood Test (FOBT) : hémocult I Fecal Immunochemical Test (FIT) : hémocult II Fecal DNA Test Lavement baryté DC Sigmoidoscopie Coloscopie optique Coloscopie virtuelle

Tests fécaux n FOBT et FIT +++ (hémocult I et II) q q q Annuel, régime alimentaire, arrêt des anticoagulants Se (CRC) : 40 %, (adénome) : 23% Doit conduire à la coloscopie si positif n q n VPP 10 -15% = 6 à 10 pts auront une coloscopie pour un pt effectivement porteur de polypes Réduction de la mortalité par CRC démontrée : 33% Fecal DNA Test q q q Tous les 5 ans (? ), pas de précaution particulière Coût (400 $), disponibilité Se (CRC) : 50 à 90 %

Colo virtuelle Tests de dépistage Quelle Coloscopie ? Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles organisations Place de la colo virtuelle Politique Tsunami

Quelle coloscopie optique ? n Gold standard ? ? ? q q q 10 à 15 % de polypes non détectés (Rex 1997 : 25%) Colon droit non exploré dans 5% à 10% des cas Quelle coloscopie ? n Retrait en moins de 6 min : TDA 11. 8% p = 0, 01 n USA Retrait en plus de 6 min : TDA 28. 3% France n 45 min + Coloration, grossissement Japon

Quelle localisation ? n Répartition des cancers n Dexter (Ann Internal Med jan 2009) Réduction de la mortalité des CRC par la coloscopie 10 292 pts décédés d’un CRC / groupe contrôle de 51 460 pts 7. 0% du gr. CRC et 9. 8% du gr. contrôle ont eu une coloscopie n Réduction de la mortalité par CRC q q n colon Gche : odd ratio 0. 33 (-77%) colon Dt : odd ratio 0. 99 (-1%) !!! = aucune réduction Explications possibles q q q Compétence de l’opérateur Technique : préparation imparfaite, explorations incomplètes, … Types de polypes : lésions planes ? type anapath ? évolutivité ?

Coloration (bleu de méthylène, indigocarmin) n Lésion plane

Bleu de méthylène, x 100 n Foyers cryptiques anormaux Hyperplasiques Dysplasiques

Nouveaux concepts nendoscopiques Nouvelles lésions : planes (risque dyspl. idem) n Nouvelles filiations : adénome hyperplasique serrated adenoma carcinome (80%) n serrated carcinoma (20%) Nouvelles stratégies : q q q Détecter : coloration Caractériser : pit pattern, microvascularisation Traiter : polypectomie

Colo virtuelle Tests de dépistage Quelle Coloscopie ? Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles organisations Quelle place pour la colo virtuelle ? Politique Tsunami

Quelle place pour la coloscopie virtuelle ? n Stratégie actuelle 1 q n Stratégie actuelle 2 q n FIT puis, si positif coloscopie optique FIT, puis si positif rectosigmoidoscopie + LBDC Stratégie 3 DC Johnson (New England sept 2008) q Coloscopie virtuelle n n Résultats ≈ C Opt : 90% des polypes de 1 cm Moins invasif, moins de complications Meilleure adhésion des patients (Découverte d'autres pathologies abdominales)

Colo virtuelle Tests de dépistage Quelle Coloscopie ? Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles organisations Quelle place pour la colo virtuelle ? Les lobbies Les enjeux financiers Tsunami

n Today, however, [the virtual colonoscopy] is the subject of a heated debate in Washington pitting powerful sectors of the healthcare industry. n The fight over virtual colonoscopy has also become a prime example of how hard it can be to ensure that healthcare dollars are spent efficiently, a key goal of the Obama administration.

Les politiques de santé n La décision du medicare du 13 mai 2009 q q n La C Virt ne sera plus remboursée en tant qu’examen de dépistage des lésions précancéreuses du colon. (Elle reste remboursée après accord préalable en complément d’une coloscopie incomplète ou impossible) En France q q Etude SFED : taux de C Opt pour dépistage 30% en 2001, 50% en 2007 L'HAS : problème des lésions planes et les polypes < 5 mm ? nécessité d'attendre les résultats du STIC

Colo virtuelle Tests de dépistage Quelle Coloscopie ? Pour quoi faire ? Epidémiologie Nouveaux concepts Quels résultats ? Quels polype ? Nouvelles Organisations ? Quelle place pour la colo virtuelle ? Les lobbies Les enjeux financiers Tsunami

Comment sauver la coloscopie virtuelle ? n Récuser l'argument des lésions planes au motif qu'elles ne sont pas recherchées en routine q n Etude d'impact de la C Vir sur la réduction de la mortalité par CRC Imaginer de nouvelles organisations q q Technique déléguée aux manipulateurs C Virt lue par les gastroentérologues Centres de dépistage associant radiologues et gastroentérologues n Stratégie 4 q n FIT, puis si (+) : C Virt, puis si (+) C Opt (une seule préparation) Stratégie 5 q FIT, puis si (+) : Rectosigmoidoscopie et C Virt