Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre HpatoBiliaire Hpital

Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif C. H. B

Plan • Anatomie • Principes de chirurgie colorectale • Le cancer du rectum • Principales interventions en chirurgie du rectum C. H. B

PREMIERE PARTIE Anatomie du rectum C. H. B

Anatomie • Morphologie générale : Le colon et le rectum forment le gros intestin qui s’étend de la valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusqu’à l’anus. C. H. B

Anatomie du colon et du rectum On distingue : -caecum -colon ascendant -angle colique droit -colon transverse -angle colique gauche -colon descendant -colon sigmoïde -rectum -anus C. H. B

Anatomie du colon et du rectum • Dimensions : –le colon mesure en moyenne 1, 50 m. Son calibre décroît régulièrement du caecum (7 -8 cm) jusqu’au colon descendant (3 -5 cm) –Le rectum : longueur = 15 cm, largeur = 6 cm • Le contenu du colon et du rectum est très septique C. H. B

Morphologie du rectum < S 3 C. H. B

Morphologie du rectum • Haut rectum • Moyen rectum • Bas rectum • Anus 5 cm C. H. B

Rappel histologiqe • 4 tuniques : » séreuse : tapisse la face antérieure du rectum dans sa partie haute » musculeuse : 2 couches » sous-muqueuse : où cheminent les vaisseaux » muqueuse : qui forme des replis • Rôle du rectum = participe à la continence en jouant un rôle de réservoir C. H. B

Vascularisation • Artérielle –L’artère mésentérique inférieure donnent les artères rectales supérieures –Les artères iliaques internes donnent : » Artères rectales moyennes » Artères rectales inférieures C. H. B

Artères C. H. B

Vascularisation • Veineuse : –Les veines rectales supérieures se jettent dans le système porte –Les veines rectales moyennes et inférieures se jettent dans le système cave • Lymphatique : les ganglions lymphatiques sont grossièrement satellites des artères C. H. B

Notion de mésorectum • Tissu cellulo-graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti • Contient les ganglions • Son exérèse (en même temps que la tumeur) est nécessaire et suffisante (dans la majorité des cas) • Correspond à un plan de dissection qui respecte les nerfs érecteurs (dont l’exérèse entraîne des séquelles graves et n’apporte aucun bénéfice carcinologique supplémentaire C. H. B

Notion de mésorectum C. H. B

Anatomie du canal • Sphincter interne (continence involontaire) • Sphincter externe (continence volontaire) • L’innervation de la muqueuse du canal est riche : sensation de besoin, discrimination des gaz et des selles => participe aux mécanismes de continence C. H. B

DEUXIEME PARTIE Principes de chirurgie colorectale C. H. B

Principes de chirurgie colo-rectale • PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE • Préparation générale – En cas d’intervention programmée, on s’assure que le patient est en bon état général, et capable de supporter l’intervention : absence d’antécédent grave, bon état nutritionnel, absence d’infection en cours – Consultation de chirurgie, d’anesthésie C. H. B

Préparation • Préparation générale – Bilan préopératoire : NFS, ionogramme, TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG – La veille de l’intervention : s’assurer que le bilan est complet, que le patient est apyrétique – Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de l’ombilic, prémédication. A jeun strict à minuit – Marquage de l’emplacement de la stomie (par le chirurgien) C. H. B

Préparation • Préparation colique – But : obtenir un intestin « plat, propre et aseptique » – Préparation habituelle : la veille de l’intervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin lavement évacuateur – Préparation lente : régime sans résidu pendant 15 jours, et lavements évacuateurs la veille et le matin • En cas d’urgence, tout doit être réalisé très vite => pas de préparation colique C. H. B

Installation de l’opéré du rectum • Table avec appuis gynécologiques • Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies, genoux fléchis à 10° • Bas à varices • Bras D le long du corps, bras G à 90° • Protection des points d’appuis • Piquet de Toupet en haut à gauche • Piquets entre les jambes C. H. B

Installation de l’opéré du rectum • L’installation doit permettre un abord combiné de l’abdomen et du périné : –parfois simplement pour passer une pince automatique, –parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à la main • Table d’instrumentation à la tête ou à côté C. H. B

Principes de chirurgie du rectum • Antibioprophylaxie (contre germes digestifs habituels) diminue le risque de complication infectieuse • COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de tout ou partie du rectum + d’un segment colique • La distance avec l’anus conditionne la possibilité ou non de conserver l’anus • Risque de récidive loco-régionale C. H. B

Principes de chirurgie colorectale • Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique (risque de péritonite) qui est favorisée par : » mauvais état général du malade (âge avancé, asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète) » traitement (corticoïdes) » colon mal préparé » intervention en urgence » Anastomose très basse • Dans ces cas on sera souvent amené à faire une colostomie C. H. B

Colostomies • Colostomie latérale C. H. B

Colostomies • Colostomie terminale C. H. B

Colostomies • Colostomie en canon de fusil (Bouilly. Volkman C. H. B

Surveillance post-opératoire • Surveillance : Pouls, TA, température, conscience, douleur, (glycémie) • Drains : surveillance des débits » sonde gastrique (pas systématique) en aspiration douce » sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction du niveau de l’exérèse) » drains abdominaux » stomies C. H. B

Prescriptions post-opératoires • O 2 : 2 litres/mn la première nuit • Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL • Antalgiques : » Perfalgan 1 g x 4 /j » PCA ou Morphine sous-cutanée : 1 ampoule toutes les 4 h si besoin • Traitements per os (pour le cœur, …) • Prévention des phlébites : HBPM et bas à varices. Mobilisation des membres inférieurs C. H. B

Prescriptions post-opératoires • A jeun les premiers jours, puis reprise progressive de l’alimentation dès que des signes cliniques montrent que le transit reprend (SNG peu productive, ventre plat, bruits hydro-aériques, gaz, selles) • Relais per os pour les antalgiques, … dès que l’alimentation est reprise • Pansements, stomies (appareillage et débit) • Prévention des escarres C. H. B

Prescriptions post-opératoires • Lever précoce +++ • Faire tousser le patient +/- kinésithérapie respiratoire • Education de stomie • Prévoir dès l’intervention l’avenir du malade : retour à domicile, centre de convalescence, chimiothérapie ? , … C. H. B

TROISIEME PARTIE Cancer du rectum C. H. B

Cancer du rectum : introduction • Le cancer colo-rectal touche 36 000 nouveaux patients par an en France (dont 35% = 12 000 pour le rectum). • Facteurs prédisposants : – alimentation – polypes => résection et dépistage – maladies génétiques : PAF (polypose adénomateuse familiale), HNPCC – rectocolite hémorragique • Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical. C. H. B

Introduction • Risque de récidive loco-régionale • Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical • mais la radiothérapie préopératoire permet de diminuer le risque de récidive locale. • La distance avec l’anus conditionne la possibilité de conservation de l’anus C. H. B

Circonstances de découverte - Bilan • Douleurs abdominales, troubles du transit, fausses envies, rectorragies, anémie • Rectoscopie + biopsies • Bilan d’extension : coloscopie totale, échographie hépatique (ou scanner abdominal), radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et + en cas de point d’appel • Dosage de l’ACE • Bilan d’opérabilité C. H. B

Stratégie thérapeutique • 1° Radiothérapie pré-opératoire • 2° Chirurgie avec résection du mésorectum • 3° Chimiothérapie à discuter en fonction des résultats anatomopathologiques C. H. B

Chirurgie : principes C. H. B

Métastases • 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques • Dans 25% des cas elles sont accessibles à une résection curative (hépatectomie) • Autres sites métastatiques : poumons, os, cerveau, … C. H. B

QUATRIEME PARTIE Principales interventions en chirurgie du rectum C. H. B

Interventions Résection antérieure avec anastomose colo-rectale Anastomose manuelle ou mécanique C. H. B

Interventions Intervention de Hartmann Colostomie terminale C. H. B

Interventions • Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou sans réservoir) • Anastomose manuelle ou mécanique • Colostomie ou iléostomie de protection C. H. B

Interventions • Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec réservoir) • Anastomose manuelle ou mécanique • Iléostomie de protection C. H. B

Interventions Amputation abdomino-périnéale • Tumeur trop bas située pour permettre de conserver l’anus • Colostomie définitive . Cicatrice périnéale C. H. B

Interventions Exérèse trans-anale • Tumeur bas située C. H. B