KKPMT I Pertemuan 1 a dr Mayang Anggraini

KKPMT I Pertemuan 1 a dr. Mayang Anggraini Prodi RMIK, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

VISI DAN MISI UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Materi Sebelum UTS 01. PENGENALAN ICD 10 02. KODING PENY. SISTEM SIRKULASI/ BAB 9 03. TUGAS MANDIRI BAB 9 04. KODING PENY. SISTEM RESPIRASI/ BAB 10 05. TUGAS MANDIRI I BAB 10 06. TUGAS MANDIRI II BAB 10 07. KODING PENY. SISTEM MUSKULOSKELETAL BAB 13

Materi Setelah UTS 08. TUGAS MANDIRI I BAB 13 09. TUGAS MANDIRI i. I BAB I 3 10. KODING PENY. URINARY, DIGESTIF/ BAB 14/1 11. TUGAS MANDIRI BAB 14 12. TUGAS MANDIRI BAB 11 13. KODING PENY. ENDOKRIN/ BAB 4 14. KODING ICD 9 CM KASUS MATERI 2 -13

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN 1. Memahami guna ICD-10, Struktur dan Lead term 2. Mencari kode diagnoses pasien melalui icd-vol. 3 icd-vol 1 sesuai pada penyakit sistem kardiovaskuler, penyakit sistem respiratori, penyakit muskuloskeletal, penyakit urinari, penyakit sistem digestif dan penyakit endokrin. Yang akurat, benar, tepat, legal dengan presisi guna menunjang, kepastian kualitas pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan yang telah terlaksana 3. Membedakan mana istilah diagnosis, mana istilah simtoma dan mana istilah tindakan.

Komponen penilaian : Kehadiran = 10 % Tugas = 20 % UTS = 30 % UAS = 40 %

UNIFORMITAS SEBUTAN DATA Komparasi data asuhan kesehatan antara fasilitas, daerah dalam satu negara, antar negara-negara adalah vital bagi: - pengembangan, - penyebarluasan informasi medis ke seluruh bagian dunia SIRS/RL (Kemkes Indonesia) 7

Pengenalan Klasifikasi Penyakit (Lanjutan-1) • Pemanfaatan bersama informasi Statistik Morbiditas dan Mortalitas tidak akan berarti tanpa ditunjang Oleh Penerapan Standar pengidentifkasian dan Sistem klasifikasi yang uniform ICD - WHO 8

Pelaporan Morbiditas dan Mortalitis Di rumah sakit di Indonesia, umumnya data penyakit dan tindakan operasi dimanfaatkan profesi rekam medis hanya untuk memenuhi kepentingan Pelaporan Morbiditas dan Mortalitis Sistem Pelaporan R S ke Dirjen-Yanmed Kem-Kes belum dapat memenuhi keperluan riset, edukasi, manajemen asuhan medis ataupun manajemen keuangan unit pelaksana pelayanan. 9

TUJUAN PEMANFAATAN ICD-WHO ingin menggunakan data klasifikasi penyakit untuk kebutuhan studi: statistis, demografis dan epidemiologis. Disusun tatanan pengelompokkan (pengkategorian) penyakit, mengingat klasifikasi yang terlalu spesifik (yang diinginkan kelompok medis) akan terlalu meluas untuk dapat memenuhi analisis statistis. 10

TUJUAN PEMANFAATAN ICD (Lanjutan-1) Diputuskan suatu perpaduan disain sistem klasifikasi yang memenuhi kebutuhan rumah sakit dan pengumpulan statistis, tersusunlah tatanan dengan judul International Classification of Diseases (ICD) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11

Isi cikal bakal ICD pada mulanya hanya diperuntukan bagi keperluan Analisis Sebab Kematian dikembangkan WHO menjadi Klasifikasi Statistik Penyakit dan Masalah terkait Kesehatan yang memenuhi kebutuhan Analisis Morbiditas dan Mortalitas. (William Farr) 12

KLASIFIKASI STATISTIK Persyaratan Klasifikasi Penyakit WHO: Klasifikasi Statistik hendaknya mencakup jumlah yang terbatas dari kategori mutually eksclusive (saling ekslusip) yang mampu memintas segenap kondisi morbid. 13

(Lanjutan) Kategori harus dipilih untuk dapat memfasilitasi: Studi statistik fenomena penyakit Kesatuan penyakit khusus yang penting dalam kesehatan masyarakat Kategori hendaknya mewakili grup kondisi yang terpisah. Setiap penyakit/kondisi morbid, di dalam daftar kategori, harus menduduki tempat dengan rincian yang jelas. 14

KLASIFIKASI STATISTIK (Lanjutan) Konsekuensi: akan ada kategori sisa untuk kondisi yang miscellaneous (serba aneka, kurang pasti) yang tidak mungkin dikelompokkan ke kategori spesifik (khusus), oleh karenanya diperlukan: Tatanan yang harus sedemikian rupa sehingga sesedikit mungkin kondisi yang akan terklasifikasi ke kategori sisa. 15

CONTOH [hal. 100 – 104) [100] A 00 Cholera A 00. 0 Classical cholera (Vibrio cholera 01, biovar cholerae) A 00. 1 Cholera eltor (Viberio cholera )!, biovar eltor. A 00. 9 Cholera unspecified A 01 Typhoid and paratyphoid fever A 01. 0 Typhoid fever (infection due to Salmonella typhi) A 01. 1 Paratyphoid fever A A 01. 2 Paratyphoid fever B A 01. 3 Paratyphoid fever C A 01. 4 Paratyphoid fever, unspecified 16

FUNGSI ICD, WHO • Fungsi dasar International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD): adalah suatu klasifikasi penyakit, cedera, masalah kesehatan dan sebab kematian untuk tujuan statistis. insidens morbiditas & mortalitas bisa direkam dalam aturan yang sama sehingga bisa dikomparasi. 17

FUNGSI ICD, WHO (Lanjutan) Sebelum revisi ke 10, WHO senantiasa merevisi ICD sepuluh tahunan. Desain ICD-revisi ke-10 yang terbit sejak tahun 1992 (volume 1) dan 1994 (volume 3) diperkirakan bisa berguna untuk waktu lebih lama dari 10 tahun. (setiap ½ th sekali WHO merelease corrigenda untuk ICD-10 dan telah terbit ICD-rev. 11, dan corrigenda s/d 2014) 18

FUNGSI ICD, WHO (Lanjutan) ICD-10 mulai digunakan di Indonesia sejak tahun 1996 (di rumah sakit pemerintah) dan sejak 1997 (di rumah sakit swasta dan puskesmas) sesuai keputusan Dirjen Yan-Medis Dep. Kes RI SK No: 50/MENKES/ SK/I/1998 ` tentang memberlakukan ICD-10) • • ICD-10 setiap 6 bulan sekali diedit baru s/d 2008 ICD-10 Edisi 2010 telah terbit. Corrigenda telah sampai 2014 E-ICD sudah bisa diikuti lewat internet. 19

CODING DIAGNOSIS dan PELAPORAN MORBIDITAS/MORTALITAS • Coding: adalah proses pengklasifikasian data & penentuan code (sandi) nomor/alfabet/ alfanumerik untuk mewakilinya. DATA di sini adalah sebutan DIAGNOSE(S) pasien (ICD, WHO): Nama penyakit Proses penyakit Etiologi/Causa penyakit Masalah terkait kesehatan. 20

(Lanjutan) Persyaratan yang harus dipenuhi: tersedianya “ A GOOD MEDICAL/HEALTH RECORDS” Apa batasan sebutan Rekam medis / Rekam Kesehatan yang baik dan bermutu ? ? ? 21

CODING DIAGNOSIS dan PELAPORAN MORBIDITAS/MORTALITAS (Lanjutan) Coding diagnosis harus dilaksanakan dengan: Presisi (sesuai aturan sistem coding ICD) Akurat (sesuai proses hasil akhir produk) Tepat waktu (sesuai episode pelayanan) meningat bahwa data diagnoses adalah: “ BOTH ” 22

“ BOTH “ Bukti Otentik Tuntutan Hukum informasi yang beraspek Hukum & Legal untuk ini diperlukan kehadiran dari: Dokumentasi DATA DIAGNOSE(S) di MEDICAL/HEALTH RECORDS yang Nara Sumber Utamanya: para DOKTER! 23

PERATURAN ASPEK LEGAL RM • Juknis No: 78/Yan. Med/RS Umdik/YMU/I/91 tgl. 31 Januari 1991, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit (SK Dirjen Yan Med Dep Kes RI: tentang Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit Menyebut: “Dengan sudah diterimanya buku ini, tidak ada pilihan lain, di SETIAP RUMAH SAKIT HARUS melaksanakan penyelenggaraan rekam medis dengan BAIK, kelalaian dalam melaksana-kan ketentuan-ketentuan yang tercantum pada Petunjuk Teknis Tersebut, baik DIREKTUR maupun SEMUA PETUGAS YANG TERKAIT akan mendapat SANKSI sesuai dengan PASAL 20 & 22 dalam PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI No: 749 a/ MENKES/Per/XII 1989” 24

UU RI No: 29 Th. 2004 tentang Praktek Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis Pasal 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai memnerima pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 25

Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan ksehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dalam Peraturan Menteri. 26

Paragraf 4 Rahasia Kedokteran Pasal 48 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri. 27

REKAM MEDIS YANG BAIK Dikaitkan dengan DIAGNOSES • Rekam medis HARUS: LENGKAP & mampu BERFUNGSI sebagai: 1. Alat komunikasi antar yang terlibat 2. Dokumentasi kesinambungan Asuhan/pelayanan 3. Media Data Dasar Informasi Kesehatan (evaluasi asuhan medis, perawatan & pelayanan) 4. Sejarah Paparan Riwayat Kesehatan & Hasil Produk Asuhan/Pelayanan yang diterima Individu Pasien 5. Bahan “BOTH” pelayanan MEDIKO-LEGAL 6. Sumber Data Statistik Morbiditas/Epidemiologik/ Mortalitas/KLB 7. Bahan Riset & Edukasi 28 8. Bahan Bukti manajemen keuangan.

TUJUAN CODING Diagnoses 1. memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan ( uniformitas sebutan istilah (medical terms)) 2. memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter) (Contoh: di USA, Australia, Singapore, Eropa, dll. ada DRGs (Diagnosis Related Group System) yang memanfaatkan kode ICD). 29

TUJUAN CODING Diagnoses (Lanjutan) 3. menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan. 4. memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/ pelayanan (justifikasi runtunan kejadian) 5. menyediakan informasi diagnoses dan tindakan bagi riset, edukasi dan kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik) 30

Coding Diagnosis bukan proses yang sederhana melibatkan: - dokter - perawat - coder dan - petugas RM lain-lain - pengentry data diagnosis dll. 31

PROSES CODING Review of the Medical Record Selection of Diagnoses and Procedures to Code Assignment of Code Numbers Sequencing Codes (inpatients) Entry of Coded Data into Database (abstracting) Generation of INDEXES Entry of Codes on Patient’s Bill 32

DIAGNOSIS ADALAH INTI/TITIK MULA ASUHAN/PELAYANAN KESEHATAN • DIAGNOSES adalah: - MASALAH penyebab pasien mencari/ mendatangi/memperoleh asuhan medis dan pelayanan kesehatan lain. - Produktivitas/produk asuhan TENAGA MEDIS DOKTER - INTI penggerak segenap pelayanan institusi dan asuhan medis 33

Diagnosis adalah … (Lanjutan-1) - PAPARAN utilisasi fasilitas standard diagnostik, terapi berserta fasilitas medis/perawatan yang tersedia/terjadi - STATUS kesehatan pasien/kualitas hasil asuhan medis/pelayanan perawatan dan fasilitas pelayanan penunjang yang telah terjadi. - JUMLAH BIAYA pelayanan yang harus disediakan oleh institusi dan dibayar kembali pasien/pelanggan/pembiaya (INA-CBGs) 34

Diagnosis adalah …. (Lanjutan-2) - INFORMASI paparan JUSTIFIKASI RUNTUNAN seluruh tindakan serta keluaran yang telah terjadi pada pasien. - INDIKATOR status kesehatan, mutu dan cakupan pelayanan sistem kesehatan masyarakat yang dikembangkan. 35

DIAGNOSIS harus ada di Rekam Medis-Kesehatan Setiap Pasien seperti yang diatur dalam Permenkes, dan diundangkan dalam UU Praktek Dokter dan Dokter Gigi 36

Nomor/CODE (Sandi) Diagnoses (ICD-10) Nomor Code/sandi Diagnose sesuai sistem ICD-10 adalah: Wakil Pernyataan Diagnose(s) yang ditegakkan oleh Praktisi Asuhan Medis-Kesehatan/Dokter. 37

(Lanjutan) Dokter adalah Nara Sumber Utama Data Diagnosis Pasien. Namun harus diingat bahwa: Dokter bukan coder dan Coder bukan dokter 38

DIAGNOSE adalah = titik mula serangkaian kegiatan pelayanan/asuhan = kondisi pasien saat admisi dan pulang dari institusi pelayanan = penyerap sumber daya pelayanan yang tersedia/harus disediakan = Penentu Jumlah Biaya Pelayanan 39

oleh karenanya: Analsis Kualitatif RM/HR membuktikan: DIAGNOSE harus memaparkan KONSISTENSI RUNTUNAN TINDAKAN diagnostik/terapi yang WAJAR / STANDARD! 40

Manajemen Data Medis yang Baik • Akan dapat: MEMAPARKAN / MENAYANGKAN Secara TRANSPARAN INFORMASI Pelayanan KESEHATAN yang Mencerminkan terlaksanaannya: • Tertib Administrasi • Bukti Legal kepastian segala tindakan medis/pelayanan • Peringkat MUTU PRODUK asuhan/pelayanan yang • Dapat dipertanggungjawabkan terlaksana, melalui SISTEM yang diterapkan /dikembangkan. 41

DATA DIAGNOSES INSTITUSI PELAYANAN • Data Diagnose(s) di-coding di-indeksing di-rekap menjadi Analisis INFORMASI tentang DEMOGRAFI POLA PENYAKIT & MASALAH TERKAIT KESEHATAN yang hadir/ terjadi di KOMUNITAS/MASYARAKAT PENGGUNA JASA PELAYANAN MUTU ASUHAN MEDIS/PELAYANAN 42

DATA DIAGNOSES INSTITUSI PELAYANAN (Lanjutan-1) INFORMASI DIAGNOSES ADALAH: BAHAN DASAR PERENCANAAN PEMBIAYAAN (DRGs-CASEMIX- INA CBGs) dalam Upaya Pengembangan Fungsi: KONTROL, EVALUASI, KOMUNIKASI MANAJEMEN KESEHATAN agar: fungsi PERENCANAAN MANAJEMEN PEMBANGUNAN KESEHATAN menjadi: > EFEKTIF & > EFISIEN 43

INFORMASI MORBIDITAS & MORTALITAS FORMAT RL Pelaporan Morbiditas dan Mortalitas sesuai format formulir RL secara bulanan/triwulanan/tahunan dikirim RUTIN ke PUSDATIN KEM- KES. RI seyogyanya dimanfaatkan oleh para pengambil keputusan dan kebijakan. Coder dituntut harus bekerja dengan: presisi, akurat dan tepat waktu dalam memproses kode penyakit. 44