Jerzy Widuchowski CHIRURGIA KOTEK STAWU KOLANOWEGO stan aktualny

Jerzy Widuchowski CHIRURGIA ŁĄKOTEK STAWU KOLANOWEGO - stan aktualny Oddział II i Regionalny Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste l odgrywają szczególną rolę w stawie l ich budowa zapewnia im znaczną odporność na ściskanie i rozciąganie l o ich strukturze decydują składniki komórkowe oraz organiczna macierz pozakomórkowa

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste l Upostaciowane składniki macierzy, w tym głównie włókna kolagenowe i proteoglikany tworzą siatkę, wewnątrz której znajduje się płyn tkankowy. l Ten układ zapewnia łąkotce właściwości wiskoelastyczne i decyduje o odporności na zgniatanie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Łąkotki - twory chrzęstno-włókniste l pogłębienie powierzchni stawowej piszczeli i poprawienie zwartości stawu l przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych l rozprzestrzenianie mazi na powierzchniach stawowych l rola w odruchach nerwowych – skupiska proprioceptorów w rogach tylnych

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Uszkodzenia łąkotek 15 -80% wszystkich obrażeń urazowych kolana U sportowców - najczęściej przyczyną nagłego przerwania ich wysokiej aktywności fizycznej.

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie 1630 Anglia pierwsze wiadomości o „nastawianiu” łąkotek 1773 Bromfield pierwszy opisał zabieg „nastawienia” łąkotki 1807 William Hey wprowadził termin „internal derangement” dla uszkodzeń śródstawowych 1867 Bradhurst pierwszy zabieg - resekcja łąkotki 18681885 Annadale szew łąkotki „An operation for displaced semilunar cartilage”

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie XX wiek Początki: resekcja częściowa i totalna Watson-Jones, totalna resekcja konieczna dla regeneracji Smillie: King D. : The healing of semilunar cartilages. J Bone Joint Surg Am 1936; 18: 333 -342. Fairbank T. : Knee joint changes after meniscectomy. J. Bone Joint. Surg. (Br), 1948, 30: 664 -670. Sadliński Cz. : O złamaniach i zwichnięciach łąkotek stawu kolanowego. Lekarz Wojskowy 1946, 3/4, 8 - Praca doktorska Lwów.

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie 1960 -1975 wprowadzanie artroskopii (Watanabe) od 1975 roku: l burzliwy rozwój artroskopii i chirurgii kolana l zmiana schematów postępowania diagnostycznego i leczniczego (meniscectomia artroskopowa, elektroresekcja, stosowanie laserów, szycie łąkotki, próby przeszczepiania łąkotki itp. ) l wprowadzenie nowych metod obrazowania (MRI, TK, USG, itp. )

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Endoskopowe oglądanie wnętrza stawu połączone z technikami operacyjnymi

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Postępowanie chirurgiczne w uszkodzeniach łąkotek uzależnione było m. innymi od: l aktualnej wiedzy na temat roli i funkcji łąkotek w stawie l aktualnym poglądom na temat regeneracji po wycięciu l możliwości diagnostycznych l wiedzy dotyczącej procesów gojenia się tkanek l rozwoju nowych technik operacyjnych

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie USZKODZENIA ŁĄKOTEK Rola czynników l predyspozycje konstytucjonalne l nabyte odchylenia z zaburzeniem mechaniki stawu l czynniki urazowe l zmiany zwyrodnieniowe l wrodzone schorzenia stawu Decydujące: CZYNNIKI URAZOWE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie USZKODZENIA ŁĄKOTEK l pierwotne zwyrodnienia l uszkodzenia urazowe l wtórne zmiany zwyrodnieniowe (pourazowe) Granica między “fizjologicznym procesem starzenia się” a powstałymi chorobowymi zmianami zwyrodnieniowymi jest w wielu przypadkach bardzo trudna do określenia.

Jerzy Widuchowski USZKODZENIA - Rodzaje Urwanie podłużne - ruptura longitudinalis Urwanie poprzeczne (radialne) - ruptura transversa Urwanie horyzontalne - ruptura horizontalis Urwanie: wielopostaciowe Uszkodzenia zwyrodnieniowe Piekary Śląskie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie USZKODZONA ŁĄKOTKA l blokuje ruchy w stawie l powoduje wgniecenia i odleżyny chrząstki l zaburza czynność wydzielniczą błony maziowej l upośledza funkcje mięśnia czworogłowego NIEWYDOLNOŚĆ STAWU

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Lepiej jest mieć łąkotkę aniżeli jej nie mieć, ale również lepiej nie mieć łąkotki niż mieć ją uszkodzoną O'Donoghue (1970)

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE cel : przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i czynnościowych w uszkodzonym stawie kolanowym

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Postępowanie chirurgiczne obejmuje: l ustalenie prawidłowego rozpoznania (diagnostyka) l zastosowanie leczenia (operacyjnego lub zachowawczego) l wczesne i późne leczenie usprawniające

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie SCHEMAT POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO l l Wywiad Badanie fizykalne l l Badanie radiologiczne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Ultrasonografia l l l Badanie w znieczuleniu Artroskopia Arthrotomia zwiadowcza

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie "BLOK” kolana Kolano zablokowane definicja: Utrata pełnego wyprostu w następstwie ostrego urazu Najczęstsze przyczyny: Ø uszkodzenie łąkotki Ø częściowe lub całkowite urwanie ACL Ø znaczny wysięk Ø uszkodzenie chrząstki stawowej Ø osteochondritis dissecans, ciało wolne chrzęstne Inne przyczyny bloku: Ø uszkodzenie MCL - "pseudoblok" Ø zmiany zwyrodnieniowe - osteofity Ø schorzenia chrząstki stawowej: chondromalcja, ubytki i zniszczenie chrząstki Ø synovitis villonodulosa

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie KRWIAK KOLANA (haemarthrosis) Przyczyny: l ACL lub PCL - urwanie l Uszkodzenie maziówki l Uszkodzenie przytorebkowe l l l l l łąkotki Zwichnięcie rzepki Złamania chrzęstno-kostne Uszkodzenie fałdu Ø przyśrodkowego Ø podrzepkowego Uszkodzenie ciała Hoffy Złamania plateau piszczeli Złamania nasadowe Punkcja kolana Hemofilia Stosowanie środków - antykoagulantów

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Wywiad i badanie fizykalne - podstawowe elementy postępowania diagnostycznego ARTROSKOPIA jednoczasowo: diagnostyka i ostateczne leczenie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie W przypadku definitywnie zdiagnozowanego uszkodzenia łąkotki chirurg musi podjąć decyzję: l pozostawić to uszkodzenie bez leczenia (leczenie nieoperacyjne)? l zastosować leczenie operacyjne? Ø meniscectomia? Ø naprawa (szycie) miejsca uszkodzenia? Alternatywna metoda - replacement: przeszczep proteza, substytut

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie LECZENIE - ZACHOWAWCZE Oderwania przyczepu torebkowego łąkotki Uszkodzenia w części zewnętrznej - przytorebkowej Urwania podłużne o krótkim przebiegu do 8 mm Urwania podłużne nie pełnej grubości

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie USZKODZENIE ŁĄKOTKI OGRANICZONE DO CZĘŚCI CHRZĘSTNEJ nigdy się nie goi lub goi się czasowo dlatego: leczenie operacyjne Ø meniscectomia Ø szycie łąkotki

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie DEFINITYWNIE ZDIAGNOZOWANE USZKODZENIE ŁĄKOTKI (De. HAVEN) Wybór metody postępowania: l objawy kliniczne l wiek i poziom aktywności fizycznej l typ, lokalizacja i rozmiary uszkodzenia l dodatkowe uszkodzenia l stabilność stawu l czynniki indywidualne, socjalne i ekonomiczne

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Wybór metody zależy od wielu czynników, głównie od doświadczenia chirurga oraz posiadanego instrumentarium

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Meniscectomia

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Meniscectomia Otwarta - Zamknięta partialis subtotalis l Pozostawienie fragmentu części tylnej łąkotki Ø rola w stabilizacji stawu Ø prioceptory (odruch obronny) l Obowiązuje oszczędne wycinanie łąkotki l Narzędzia odcinające (noże, obcinaki, obgryzacze) l Shaver l Elektroresekcja l Energia laserowa l Radiofrequency

Jerzy Widuchowski Chirurgia łąkotek Meniscectomia Piekary Śląskie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Szycie łąkotki – naprawa ( suture ) ( rapair )

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Oceniając odległe wyniki (15 -30 lat obserwacji) otwartej i zamkniętej meniscectomii stwierdza się: l występowanie zmian zwyrodnieniowych zdecydowanie większych niż w nieoperowanym stawie (25 -100%) l obecność dolegliwości subiektywnych (10 -65%) l różnie nasiloną niewydolność kolana

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Strefy uszkodzenia łąkotki Red-red tear Red-white tear White-white tear

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie NAPRAWA - SZYCIE (REPAIR) ŁĄKOTEK l Możliwości techniczne-chirurgiczne Czy istnieje techniczna możliwość odtworzenia ciągłości łąkotki ? l Możliwości biologiczne Czy to uszkodzenie posiada zdolność do samowyleczenia? (np. stymulacja do neovaskularyzacji) l Możliwości przywrócenia funkcji biomechanicznej Czy wykonana naprawa przywróci funkcję mechaniczną?

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Szycie łąkotek Rozmiary minimalne (rozerwania) powyżej 1 cm Rozmiary maksymalne nieokreślone ale inne postępowanie powyżej 4 cm Metoda otwarta Metoda artroskopowa INSIDE-OUT OUTSIDE-IN ALL-INSIDE Fiksacja - szwy materiały biowchłanialne Stymulacja: abrazja synovialna energia laserowa energia radiofrequency użycie skrzepu fibrynowego użycie fibrynowego kleju

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Materiały biowchłanialne stosowane do szycia łąkotek: PDS wchłanialne szwy meniscal arrow/Bionix/ - biowchłanialne strzałki meniscal dart/Arthrex/ - biowchłanialne, ostre końcówki wprowadzane za pomocą „wstrzelenia” clearfix meniscal screw (Innovasive Devices) - biowchłanialne śruby Biostinger (Linvatec) - biowchłanialna strzałka T-fix anchor+nonabsorbable suture/Acuflex/ specjalna kotwiczka Mitek meniscal repair system /H-Fix/ - implant z materiału biowchłanialnego/PDS/ lub niewchłanialnego Biofix tack specjalne biowchłanialne pinezki

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie NAPRAWA (SZYCIE) USZKODZEŃ ŁĄKOTEK Postępowanie pooperacyjne (Boyd 2003) l unieruchomienie - 3 -4 tygodnie l nie obciążanie - 2 tygodnie l częściowe obciążanie - 4 tygodnie l pełne obciążanie - 6 tygodni l wykonywanie przysiadów - po 3 miesiącach l aktywność sportowa - po 12 -16 tygodniach

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie OCENA WYNIKÓW NAPRAWY(SZYCIA) ŁĄKOTKI l trudności w ocenie procesu gojenia l czy łąkotka została wygojona na dłuższy czas? l czy właściwości biomechaniczne wygojonej łąkotki są zbliżone do zdrowej ? l czy wygojona łąkotka przenosi obciążenia i czy zapobiega rozwojowi zmian zwyrodnieniowych?

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Strefy uszkodzenia łąkotki i zdolności do gojenia Red-red tear - dobre Red-white tear - złe White-white tear - żadne

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie REPLACEMENT – wymiana lub zastąpienie uszkodzonej i usuniętej łąkotki

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie REPLACEMENT (WYMIANA, ZASTĄPIENIE) Przeszczep (allograft) – transplantacja łąkotki Proteza (scaffold) - na bazie kolagenu Substytut (autograft)

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Transplantacja (transplantation) łąkotek Typy allograftu łąkotki: l świeże (fresh) Ø zachowane komórki i architektura łąkotki Ø trudności w otrzymaniu l świeże - mrożone (fresh-frozen) Ø mogą być dłużej przechowywane l liofilizowane (lyophilized) Ø mogą być dłużej przechowywane l cryopreserved Ø podobne właściwości jak liofilizowane

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Transplantacja (transplantation) łąkotek Felix, Paulos (The knee; 2003) Wskazania: l wiek poniżej 40 r. ż. l ból i obrzęk (leczenie zachowawcze - bez efektu) l minimalne zmiany zwyrodnieniowe l stabilne kolano l prawidłowa oś kolana

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie PROTEZY ( scaffolds ) - rusztowania Na bazie kolagenu - Synthetic Matrix (collagen meniscus implant ) Inne materiały Komórki biorcy - wnikają do protezy syntetycznej macierzy, modelowanie z upodobnieniem do łąkotki Możliwość implantacji czynników wzrostu do syntetycznej macierzy ułatwiają migrację, proliferacje i różnicowanie się komórek w przeszczepie Stosowanie syntetycznej macierzy pozostaje nadal na etapie badań doświadczalnych

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie REPLACEMENT - substytut (autograft) l mięsień czworogłowy l więzadło rzepki l ścięgno Achillesa l ciało tłuszczowe

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Wskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacement” l stan po całkowitej meniscektomii z wczesną chorobą zwyrodnieniową (celem zatrzymania procesu degeneracji) l równoczesny zabieg z ACL (aby zapewnić dodatkową stabilizację i ochronę ACL) l równoczesna osteotomia (aby zwiększyć efekt high tibial osteotomy) l zabieg „profilaktyczny” (u młodego pacjenta z nie podlegającym naprawie uszkodzeniem łąkotki lub usunięciem discoid meniscus)

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Przeciwskazania do transplantacji łąkotek lub „meniscal replacment” l duże zmianami zwyrodnieniowe l uszkodzenia IV stopnia chrząstki l niestabilność l zaburzenia osi (malalignment) l ogniska infekcji w stawie kolanowym

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie REPLACEMENT Brak jest obecnie wiarygodnych doniesień oceniających odległy korzystny wpływ przeszczepów na zmniejszenie ryzyka powstania zmian zwyrodnieniowych w stawie, jakie powstają po meniscectomi.

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Podsumowanie

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie W ostatnich 50 latach stosunek do patologii i leczenia uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego uległ radykalnej zmianie Łąkotki l Struktury nieistotne, bez wpływu na funkcję l Integralne, istotne elementy stawu kolanowego

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Peters G. , Wirth C. J. The Knee 10 (2003) 19 -31 1 500 000 zabiegów artroskopowych stawu kolanowego rocznie ponad 50% - zabiegi na łąkotce

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Współczesne podejście do leczenia uszkodzeń łąkotek to zrozumienie: l budowy strukturalnej biologii funkcji łąkotek l zasad reperacji lub leczenia naprawczego

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie ZACHOWANIE ŁĄKOTKI – meniscus preservation l pozostawienie stabilnych uszkodzeń l częściowa meniscectomia lub minimalna l naprawa (szycie)

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie PODSUMOWANIE LECZENIA Postępowanie chirurgiczne Leczenie uszkodzeń łąkotek aktualnie - dyskusyjne problemy l Zastąpienie meniscectomii totalnej częściową l szycie łąkotek w strefie „white-white" l Zwrócenie uwagi na możliwości naprawy łąkotki l replacement l Replacement : zastąpienie łąkotek: Ø przeszczepy allogenne Ø protezy Ø substytuty

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Kohn 1993 , Felix, Paulos 2003 Zdaniem wielu autorów, pomimo istnienia już znacznej liczby potwierdzonych dobrych wyników wgajania się przeszczepów, protez i substytutów łąkotki, nadal brak jest wiarygodnych doniesień udowadniających korzystny wpływ tych zabiegów na zmniejszenie ryzyka powstania i rozległość zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym, które, jak wiadomo, występują po meniscectomii.

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Problem: jak postępować w przypadku sportowca lub pacjenta z dużą zawodową aktywnością fizyczną z izolowanym podłużnym uszkodzeniem łąkotki? Szybki powrót do aktywności sportowej lub zawodowej, czy stosunkowo dłuższe leczenie ale z perspektywą utrzymania lepszych warunków mechanicznych stawu i jego potencjalne zabezpieczenie przedwczesnym rozwojem choroby zwyrodnieniowej?

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie Chirurgia łąkotek ARTROSKOPIA Znaczące miejsce i rola w postępowaniu chirurgicznym

Jerzy Widuchowski Piekary Śląskie DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ