Infeco de Trato Urinrio na pediatria como cuidar

Infecção de Trato Urinário na pediatria: como cuidar adequadamente das nossas crianças. www. paulomargotto. com. br Brasília, 30 de março de 2016 INTERNA: NAYARA SANTOS SOARES Coordenação: Dra. Carmen Lívia

QP/HDA: Dona Adriana, 34 anos, comparece ao PS do HRC com seu filho, Philipe Gabriel, 4 meses de idade com queixa de febre intermitente, aferida em 39, 5ºC, com melhora após uso de paracetamol há 1 dia. Afirma ainda que lactente chorava e fazia esforço para urinar. Nega vômitos, diarreias, tosse, dispneia e sibilos. . ANTECEDENTES: - Nasceu de parto normal, com 39 s+2 dias, sem intercorrências, APGAR 9/10, TS: A+, TS (mãe): A+, nega intercorrências durante a gestação, nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. - Mãe refere quadro de ITU há 1 mês sendo tratada inicialmente com cefalexina (duração do tratamento 5 dias) e após resultado de urocultura (evidenciou E. coli) mudou-se esquema terapêutico para amoxicilina (fez uso por 10 dias). Nesta ocasião, não foram realizadas USG de vias urinárias e eretrocistrografia. Urocultura após uso de ATB foi negativa.

EAS desta internação: - Numerosos leucócitos - Flora bacteriana ++ - Filamento de muco + - Demais padrões dentro da normalidade Ø UROCULTURA DESTA INTERNAÇÃO: E. coli Ø ECOGRAFIA DE VIAS URINÁRIAS: - RIM DIREITO: medindo 5, 9 x 2, 0 cm, apresentando moderada dilatação pélvica. - RIM ESQUERDO: aumentado de volume, medindo 6, 5 x 3, 1 cm apresentando significativa dilatação pielocalicial (hidronefrose).

E AGORA, COMO PROCEDER DIANTE DESTE QUADRO?

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA PEDIATRIA EPIDEMIOLOGIA: Uma das doenças mais frequentes na clínica pediátrica. Durante o primeiro ano de vida ocorre com maior frequência nos meninos. Os meninos não circuncisados apresentam de 5 a 20 vezes maior probabilidade de adquirir infecção urinária. Acomete em torno de 1% dos meninos e 3 a 5% das meninas. Cerca de 30 a 50% terão pelo menos um episódio de recidiva. A ITU está frequentemente associada a alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e pode se manifestar de forma simples ou complexa, com disseminação bacteriana e lesão do parênquima renal. CALADO, A. ; MACEDO, A. Infecção urinária na infância, aspectos atuais. Pediatria Moderna, 42(4), p. 151 -162, julho/agosto, 2006 22. Silva, JMP. et al. Aspectos atuais no diagnóstico e abordagem da infecção do trato urinário. Rev Med Minas Gerais 2014; 24 (Supl 2): S 20 -S 30.

PATOGENIA: A urina é um ambiente propício para a proliferação bacteriana, mas somente no terço distal da uretra é composto de bactérias aeróbicas e anaeróbicas que têm função protetora contra a colonização do trato urinário por bactérias patogênicas. O principal mecanismo para impedir a proliferação bacteriana é o livre fluxo urinário desde o parênquima renal até a eliminação pela uretra através da micção. A infecção do trato urinário ocorre pela invasão e multiplicação de germes potencialmente patogênicos em qualquer segmento do trato urinário, que normalmente é estéril.

ETIOLOGIA: Principal etiologia são as enterobactérias: Escherichia coli – 80 -90% Klebsiela Enterobacter Proteus – presente em 30% dos meninos Staphylococcus saprophyticus – 30% dos adolescentes Em crianças imunodeprimidas, principalmente naquelas que estejam usando antibióticos potentes, de amplo espectro, pode ocorrer ITU por Candida albicans ou outros fungos.

QUADRO CLÍNICO DEPENDE DA FAIXA ETÁRIA RECÉM-NASCIDOS: SEPSE Febre, recusa alimentar, ganho de peso inadequado, vômitos ocasionais, icterícia e palidez cutânea. LACTENTES: FEBRE Hiporexia e baixo ganho de peso. PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES: FEBRE associado a sintomas urinários. ATENÇÃO para sintoma de disúria porque pode ser decorrente de balanopostite ou vulvovaginite, sendo fundamental o exame da genitália. ADOLESCENTES: Disúria, polaciúria, hematúria, dor à micção ou urgência miccional, além de febre e acometimento do estado geral.

DIAGNÓSTICO ANAMNESE BEM DETALHADA + EXAME FÍSICO BEM FEITO + HISTÓRIA PREGRESSA GESTACIONAL + HISTÓRIA FAMILIAR + EXAMES LABORATORIAIS

DETALHANDO A ANAMNESE: padrão miccional - frequência urinária, incontinência urinária diurna e/ou enurese hábito intestinal - constipação e escapes fecais característica do jato urinário os sintomas gerais associados - febre, vômitos, diarreia, déficit no ganho ponderal atividade sexual em adolescentes. HISTÓRIA PREGRESSA: USG gestacional com sinais de hidronefrose, alteração no volume do liquido amniótico. HISTÓRIA FAMILIAR: Investigar uropatias congênitas, refluxo vesicoureteral, litíase renal.

COLETA DA URINA Pacientes com controle miccional: o jato médio é o modo ideal de coleta. Pacientes sem controle miccional a urina pode ser coletada de três maneiras: saco coletor, punção suprapúbica e cateterismo vesical. Saco coletor: fazer higienização com água e sabão, ATENÇÃO, não devem ser usados antissépticos porque proporcionam falso negativo. O saco coletor deve ficar acoplado no máximo ate 30 min, sendo que deve ser trocado após esse tempo. A punção suprapúbica: indicada quando a coleta por via natural suscitar dúvidas ou quando estiver contraindicada, como nos quadros de diarreia, dermatite perineal, vulvogaginite, balanopostites e em algumas malformações genitais. O cateterismo vesical: é um método invasivo, agressivo e pode lesar a mucosa uretral. Oferece menos segurança.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS Piúria (5 ou mais leucócitos por campo) – muito sugestivo de ITU. O diagnóstico de ITU é confirmado pela urocultura positiva (número igual ou superior a 100. 000 UFC de uma única bactéria) OBS: achado menor que 10. 000 UFC é considerado negativo e entre 10. 000 e 100. 000 UFC, exame duvidoso, devendo ser repetido.

TRATAMENTO Crianças acima de três meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral devem receber tratamento ambulatorial. Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes, o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada. Os recém-nascidos e os lactentes até 3 meses de vida são considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave e o tratamento é hospitalar.

TRATAMENTO Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal, de sabor agradável e administrado por via oral. As cefalosporinas de primeira geração, a associação sulfametoxazol + trimetoprim, a nitrofurantoína e o ácido nalidíxico são medicamentos que preenchem esses requisitos. É importante considerar a baixa tolerância à nitrofurantoína nas doses preconizadas para tratamento erradicador, bem como a observação clínica no Brasil do aumento da resistência bacteriana à associação sulfametoxazol + trimetoprim. A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos da boa resposta ao tratamento antimicrobiano instituído. Caso não haja resposta clínica nesse período, deve-se avaliar a urocultura para instituir modificação terapêutica. O tempo médio de duração do tratamento deve ser de 10 dias. Para as crianças com grave acometimento do estado geral, especialmente lactentes, com vômitos, desidratados e com distúrbios metabólicos é necessário iniciar o tratamento parenteral até que as condições clínicas possibilitem a troca para a medicação via oral.

PROFILAXIA E INVESTIGAÇÃO? ? ? E AGORA? ? ? O QUE TEMOS DE NOVO? ?

ØModelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM- ØÚltima década: – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva RVU. ØEstudo do Nacional Institute for Health and Clinical , Ago 2007 ØGuideline Excellence - Estudo NICE -Inglaterra sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011

COMO A SINTOMATOLOGIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO É INESPECIFICA, PRINCIPALMENTE NOS LACTANTES, DEVE-SE REALIZAR EAS + UROCULTURA EM TODA CRIANÇA COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS.

INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM A abordagem propedêutica deve ser particularizada para cada caso. Há tendência de reduzir quantitativamente a propedêutica de imagens. É necessário identificar o grupo de crianças com alto risco de ITU associada a anomalias congênitas dos rins e do trato urinário, sendo que, a propedêutica de imagens mais extensiva e invasiva seria direcionada para esse grupo de alto risco. Grupo de alto risco: ITUs recorrentes Rins palpáveis, jato urinário alterado Infecção por bactérias não usuais Ocorrência de sepse Curso clinico prolongado, sem resposta a ATB po 48 – 72 h

INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Abordagem ‘top-down”: avaliação inicial da imagem consiste em UG renal cintilografia renal estática. A justificativa para essa abordagem seria o reconhecimento daqueles pacientes com lesão do parênquima renal mais precocemente e a possibilidade de se evitar a realização da uretrocistografia miccional em um número substancial de crianças

TRATAMENTO PROFILÁTICO Imediatamente após o tratamento da ITU, a criança deverá ser mantida em quimioprofilaxia, com dose única diária, nas seguintes situações: durante a investigação morfofuncional do trato urinário, após o primeiro episódio de ITU; quando do diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção cirúrgica; na presença de RVU graus III a V; nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de seis a 12 meses, podendo, quando necessário, prolongar-se o tempo de uso.

TRATAMENTO PROFILÁTICO A nitrofurantoína é o medicamento que apresenta a melhor eficácia e maior segurança. Outras drogas usadas são: sulfametoxazol + trimetoprim e/ou cefalosporina de primeira geração. Esta última é usada no período de recém-nascido até 60 dias de vida, quando deverá ser substituída pela nitrofurantoína ou por sulfametoxazol+trimetoprim.