INFECES DO TRATO URINRIO Apresentao Gabriel Alvarenga Beckmann

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Apresentação: Gabriel Alvarenga Beckmann Internato em Pediatria-6ª Série Coordenação: Carmen Lívia www. paulomargotto. com. br Brasília, 8 de setembro de 2015

Epidemiologia • Entre as principais causas de bacteremia em lactentes com febre sem sinais localizatórios • 3 -5% das meninas • 1ª ITU ocorre por volta dos 4 -5 anos de idade • 1% dos meninos • 1ª ocorre durante 1º ano de vida • Proporção • 1º ano menino: menina é de 3 -5: 1 • A partir do 1 -2º ano torna-se de 10 x mais comum em meninas

Etiologia • Principalmente bactérias colônicas • Mais comuns • E. coli (75 -95%) • Klebsiella pneumoniae. • Proteus spp. • Outras • Staphylococcus saprophyticus – meninas na adolescência • Vírus • Adenovírus • Fungos - Raros na infância • Fatores de risco • ATB de amplo espectro prolongado • Cateter urinário • Imunossupressão

Fisiopatologia • Grande maioria são infecções ascendentes • Bactéria da flora intestinal coloniza a região periuretral e ascende pela uretra, atingindo bexiga e rins • Rins possuem mecanismo antirrefluxo que evita entrada de urina na pelve renal • Falha do mecanismo: pielonefrite

Fatores de risco • Menos de 1 ano (< 3 meses) • Treinamento esfincteriano • Sexo feminino • Homem não circuncisado • Patologias urinárias anatômicas • Instrumentação ureteral (sonda) ou funcionais • Refluxo vesico-ureteral • 20 -40% das 1ªs ITUs • Disfunção miccional • Uropatia obstrutiva • Bexiga neurogênica • Falta de limpeza • Atividade sexual

Manifestações Clínicas • Neonatos • Insuficiente ganho de peso • Hiporexia • Vômitos ou Diarreia • Irritabilidade • Febre em 30 -40% dos casos • Deve ser considerada pielonefrite ou sepse

Manifestações Clínicas • Lactentes • Ganho estatural e ponderal insatisfatório • Palidez • Vômitos ou Diarreia • Febre mais comum; pode ser o único sinal • Alteração do odor da urina • Choro durante a micção • Deve ser considerada pielonefrite

Manifestações Clínicas • Pré-escolares e escolares • Cistite • Febre baixa (menor que 38ºC) • Disúria • Polaciúria • Urgência miccional • Incontinência urinária • Desconforto supra-púbico • Pielonefrite • Febre alta (38, 5 -39ºC) • Comprometimento do estado geral • Prostração • Inapetência • Dor lombar referida ou Giordano + • Calafrios • Vômitos

Manifestações Clínicas • Bacteriúria assintomática • Cultura de urina positiva sem nenhuma sintomatologia • Incontinência diurna ou noturna • Desconforto perineal • Mais comum em meninas • Incidência diminui conforme a idade avança

Diagnóstico • Suspeita: sintomas ou achados em exames • Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda • PCR elevada • EAS com piúria • Ácido se E. coli • Mais básico se Proteus

Diagnóstico • Definitivo: somente com urocultura • Depende da coleta adequada • Sondagem ou punção suprapúbica para maior acurácia • Indicada para todo lactente com suspeita de ITU • Urina de jato médio crianças com controle do esfíncter • Saco coletor • Desinfecção da área genital • Troca do saco a cada 30 min • ITU pode estar presente, mesmo com urocultura negativa

Tratamento • Cuidados gerais • Ganho ponderal • Hidratação • Febre e dor: sintomáticos • ATB: iniciar independente da cultura se tiver clínica

Tratamento • Ambulatorial • Criança maior • Tolerando VO • Hidratada • Sem sinais de toxemia • Hospitalar • Sepse ou queda do estado geral • Menores de 3 meses • Incapacidade de tratamento VO • Toxemia • Desidratação moderada a grave

Tratamento - VO • Trimetropim + Sulfametoxazol • Maioria das cepas de E. coli • Não usar em RN -> Kernicterus • Nitrofurantoína • Maioria das cepas de E. coli e também contra Klebsiella e Enterobacter • Cefalexina • Atividade moderada contra E. coli, Proteus e K. pneumoniae • Amoxicilina • Resistência crescente

Tratamento - EV • Ceftriaxone • Gram-negativos facultativos • Gentamicina • Gram-negativos • Atenção com ototoxicidade e nefrotoxicidade • Amicacina • Maior espectro de ação; gram-negativos resistentes à gentamicina • Atenção com ototoxicidade e nefrotoxicidade

Estudo de Imagem • Objetivo de identificar anormalidades anatômicas • Predispõem à recorrência e aumenta risco de lesão renal • US renal e de vias urinárias • Indicada na pielonefrite • Excluir hidronefrose, cálculo renal, espessamento da parede da bexiga • Cistouretrografia miccional • Identificar refluxo vesico-ureteral • 1% das crianças; 30 -40% das crianças com ITU • TC para avaliar investigar cicatrizes renais

Caso Clínico • RM, masculino, 4 anos e 11 meses, 22 kg • HDA: Disúria e estrangúria há 6 dias, associada a piúria há 4 dias • Antecedentes: n. d. n. • Exame físico: • BEG, normocorado, hidratado, afebril • ACV: RCR, 2 T, BNF, SS • AR: MVF, sem RA • ABD: flácido, RHA+, indolor a palpação, sem VMG • Presença de piúria macroscópica

Caso Clínico • Suspeitada ITU • Prescrito ATB empírica • Cefalexina VO, por 7 dias, em casa • Solicitada Urocultura • Retorno para reavaliação e resgate da urocultura

Caso Clínico • Apresentou melhora parcial do quadro com uso de ATB domiciliar em 2 dias • Urocultura: positiva para Proteus • Antibiograma não realizado por falta de reagente • ATB mantida com base na melhora clínica do paciente

Caso Clínico • Após 6 dias retorna com piora do quadro • Disúria e piúria franca novamente • Prostração e queda do estado geral • Internação • Solicitado hemograma e EAS • Solicitada nova urocultura e US • Iniciada Ceftriaxone EV, empírica

Caso Clínico • US sem alterações • Hemograma: 19, 7 leucócitos (69 seg; 04 bast; 35 linf) • EAS: leucócitos numerosos e flora bacteriana 3+ • Urocultura positiva para Proteus • Antibiograma: • Resistente à Amoxicilina, Cefalexina, Ceftriaxone e Gentamicina • Sensível à Amicacina

Caso Clínico • ATB substituído pela Amicacina EV • Melhora clínica do paciente • Assintomático após D 2 de Amicacina • ATB realizada por 10 dias seguida de alta hospitalar

Bibliografia • KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v. • FIOL, F. S. D. ; LOPES, L. C. ; BÔRO, A. C. Tratamento Antimicrobiano das Infecções do Trato Urinário em Crianças. Revista Eletrônica de Farmácia. 2009, Vol 6(1), 7 -13. • GUIDONI, E. B. M. ; TOPOROVSKI, J. Infecção Urinária na Adolescência. Jornal de Pediatria (Rio de Janeio). 2001; vol 77 (supl. 2). • Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC, UFMG. Infecção do Trato Urinário em Pediatria. [acesso em 07 de agosto de 2015]. Disponível em: http: //nefroped. hc. ufmg. br/portal/Arquivos/i. Arquivos/publicacao_107. pdf