Infeco do Trato Urinrio em Pediatria Aluno Julio

Infecção do Trato Urinário em Pediatria Aluno: Julio Cesar Albernaz Guimarães Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SESD/DF

Infecção do Trato Urinário Introdução n A infecção do trato urinário (ITU) é um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril, por bactérias. n Alguns autores também chamam ITU as infecções por fungos ou vírus. n O termo foi criado há cerca de meio século, após a introdução do conceito de bacteriúria significativa ou cultura de urina quantitativa positiva, por Kass, em 1. 955.

Infecção do Trato Urinário Introdução n Durante o primeiro ano de vida é devido principalmente a malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior. n A partir deste período, durante toda a infância e principalmente na fase pré-escolar, as meninas são acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. n Uretra mais curta e a maior proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra.

Prevalência Idade Meninas Meninos Menores de 1 ano 6, 5% 3, 3% 1 a 2 anos 8, 1% 1, 9% MENINOS NÃO CIRCUNCIDADOS Prevalência 10 a 20 vezes maior que em meninos circuncidados.

Conceitos e Terminologias 1. Bacteriúria significativa: Quando em cultura de urina crescem 10. 000 colônias/m. L ou mais. 2. Bacteriúria não significativa: significa a existência de número inferior de bactérias. 3. Bacteriúria assintomática: presença de pelo menos duas culturas de urina com crescimento de 10. 000 colônias/m. L, ou mais, da mesma bactéria, sem sintomas.

Conceitos e Terminologia 4. Cistite: é o termo reservado para as inflamações ou infecções vesicais, acompanhada de sintomas de disúria, frequência e urgência miccionais. 5. Síndrome uretral aguda: os pacientes com queixa de disúria, frequência e urgência miccional, porém, sem bacteriúria significativa em uma espécime de urina emitida. 6. Pielonefrite aguda: utilizado unicamente para as infecções bacterianas agudas do rim e da pelve, ou seja, do trato urinário superior, acompanhadas de sintomas locais e sistêmicos de infecção.

Conceitos e Terminologia 7. Pielonefrite crônica: Conceitualmente, refere-se a um aspecto anátomo-patológico específico dos rins (Fibrose, retração e cicatriz renais). 8. Refluxo intra-renal: esta condição é caracterizada por refluxo do meio de contraste da pelve renal para interior dos ductos coletores em crianças com graus severos de refluxo vésico ureteral. 9. Recidiva: recorrência de bacteriúria devido ao mesmo organismo anteriormente isolado e debelado do trato urinário em até 1 a 2 semanas, significando que a bactéria não foi totalmente erradicada.

Conceitos e Terminologia n Reinfecção: é a recorrência quando as bactérias foram erradicadas, não há foco seqüestrado, e novos microorganismos, de reservatório fecal, foram introduzidos. n Persistência: consiste naquela situação em que a bacteriúria persiste durante e após o tratamento ITU.

Vias de Infecção n Existem três rotas potenciais para os microorganismos: 1. Difusão linfática; 2. Hematogênica; 3. Ascendente – responsável por 95% das ITU.

Etiologia n Gram (-) entéricos: n Escherichia coli – é o microrganismo mais comum (90%). n Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas – a Klebsiella é o agente mais importante no período neo-natal.

Etiologia n Gram (+) n Staphylococcus aureus – via hematogênica e ascendente. n Staphylococcus epidermidis – infecções hospitalares e após cateterização. n Staphylococcus saprophyticus – freqüente em adolescente do sexo feminino. n Fungos – imunodeprimidos. Cândida albicans. n Vírus – cistite hemorrágica determinada pelo Adenovirus.

Quadro Clínico n Em recém-nascidos n Presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não à perda de peso (30% dos casos); n Hipertermia; n Presença de complicações neurológicas (30%); n Diarréia; n Vômitos; n Cianose.

Quadro Clínico n Em lactentes n Déficit pôndero-estatural; n Diarréia ou constipação; n Vômitos; n Anorexia; n Febre de etiologia obscura.

Quadro Clínico n Pré-escolar n Febre; n Enurese; n Disúria; n Polaciúria.

Métodos de Investigação Cuidados n Coleta; n Preservação; n Transporte de amostra de urina ao laboratório são essenciais para o diagnóstico e tratamento da ITU.

Métodos de Investigação 1. Anamnese 2. Exame físico

Métodos de Investigação 3. 4. Laboratorial n EAS n Urocultura Imagem n RX n Ultra-cenografia n Uretrocistografia Miccional n Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosuccínico) n Urografia Exretora*

Métodos de Investigação Exame de sedimento urinário - EAS (Probabilidade de infecção) n Mais de 10 leucócitos/campo em urina centrifugada e 5 em material não centrifugado. n Presença de bactérias (Gram). n Esterase leucocitária positiva. n Nitrito positivo.

Métodos de Investigação CAUSAS DE LEUCOCITÚRIA ESTÉRIL n Febre; n Diarréia; n n n Infecções em outros sítios; n Colagenoses e n Doenças Inflamatórias. Desidratação; Queimaduras;

Métodos de Investigação n Kass definiu piúria como a presença de pelo menos cinco leucócitos/campo em urina centrifugada. n A sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo desse tipo de análise de urina mostraram-se inaceitavelmente baixos, identificando corretamente apenas 30 -50% dos casos de ITU.

Métodos de Investigação Qual parâmetro da análise de urina deve ser valorizado na suspeita de infecção urinária na criança? n A análise de urina para avaliação de leucocitúria e bacteriúria pode ser realizada: n Por técnicas convencionais, com urina centrifugada; n Pelo uso do hemocitômetro, uma câmara graduada na qual se introduz 1 ml de urina não centrifugada para a contagem de elementos figurados urinários.

Métodos de Investigação Qual parâmetro da análise de urina deve ser valorizado na suspeita de infecção urinária na criança? n Análise convencional: n Sensibilidade de 64, 9%, valor preditivo positivo de 51, 1% e especificidade de 88, 1%. n Na análise por hemocitômetro: n Sensibilidade de 83, 8%, valor preditivo positivo de 60, 8% e especificidade de 89, 6%

Métodos de Investigação Qual parâmetro da análise de urina deve ser valorizado na suspeita de infecção urinária na criança? n n A análise convencional de urina apresenta resultados inferiores ao hemocitômetro. n É realizada com pouca homogeneidade metodológica para padronização do volume a ser analisado, da duração e intensidade da centrifugação, do volume para resuspensão do material centrifugado e do número de campos analisados à microscopia. A técnica do hemocitômetro elimina a heterogeneidade causada pela centrifugação e resuspensão da amostra, pois utiliza volume fixo de urina e contagem de elementos em campo graduado.

Métodos de Investigação Qual parâmetro da análise de urina deve ser valorizado na suspeita de infecção urinária na criança? n A análise de urina para avaliação de esterase leucocitária positiva e nitrito positivo pode ser realizada pelas fitas reagentes ("dipstick"). n Revisões sistemáticas da literatura e meta-análises, estudaram a utilidade dos testes rápidos de fita diagnóstica (leucocitoesterase e nitrito), da análise microscópica e do Gram em urina centrifugada e não centrifugada para o diagnóstico de ITU no paciente abaixo de 12 anos de idade.

Métodos de Investigação Qual parâmetro da análise de urina deve ser valorizado na suspeita de infecção urinária na criança? n A presença de qualquer contagem bacteriana ao Gram de urina não centrifugada obteve a melhor combinação de sensibilidade (93%) e especificidade (95%). n Testes rápidos apresentaram sensibilidade de 88% para leucocitoesterase ou nitrito e especificidade de 96% para a concomitância de positividade de ambos.

Métodos de Investigação Cultura da Urina n A amostra de urina a ser cultivada deve ser colhida do meio do jato de micção (jato médio), após limpeza da genitália externa com água ou solução fisiológica, em tubo esteril e cultivada prontamente, no máximo em 2 horas após a colheita.

Métodos de Investigação Cultura Quantitativa Segundo o Método de Kass n Urina coletada por punção Supra-Púbica: n n 1 colônia/ml = bacteriúria significativa Urina Coletada por via baixa: n n n < 10. 000 colônias/ml = contaminação 10. 000 100. 000 colônias/ml = suspeito > 100. 000 colônias/ml = bacteriúria significativa

Métodos de Investigação Cultura da Urina n Greaves e Buckmaster realizaram uma auditoria a partir da base de dados de um laboratório de microbiologia, avaliando, por três meses, métodos de coleta de amostras de urina e resultados de urocultura de crianças febris visando a racionalização da coleta urinária para otimização do diagnóstico de ITU. n Após a fase de capacitação, o número de amostras colhidas por saco coletor cai de 60% para 14%, com redução significativa dos diagnósticos falso-positivos e inconclusivos de ITU.

Métodos de Investigação Qual é o melhor método para obtenção da amostra de urina para urocultura? Recomendações da Academia Americana de Pediatria. n Pacientes do sexo feminino e sexo masculino não circuncidadas, febris e com idade de dois meses a dois anos de idade n Punção supra-púbica n Cateterização uretral n Nesses casos a coleta por saco coletor apresenta alto grau de contaminação. n Após a aquisição do controle esfincteriano, a coleta por jato médio torna-se possível e apresenta resultados confiáveis.

Métodos de Investigação Qual é o melhor método para obtenção da amostra de urina para urocultura? n Dentre os métodos de coleta de urina, a punção suprapúbica apresenta a melhor sensibilidade, sendo a cateterização uretral o segundo melhor método. n A cultura de urina obtida por saco coletor, de grande valor quando negativa por afastar o diagnóstico de ITU, apresenta alta freqüência de resultados falso-positivos e, portanto, deve ser evitada em situação que exija início imediato de antibioticoterapia.

Métodos de Investigação Imagem n Os objetivos do estudo de Imagem em um paciente com (ITU) são três: 1. Descobrir a presença de qualquer anormalidade Urológica; 2. Identificar pacientes nos quais a lesão renal crônica e a cicatriz resultaram de uma ITU prévia não diagnosticada ou/e não tratada adequadamente; 3. Auxiliar no Diagnóstico de Pielonefrite Aguda.

Métodos de Investigação Imagem n Lactentes: Nessas crianças torna-se importante excluir: obstruções, refluxo vésico ureteral. E confirmar se os rins são normais. n Ultra-sonografia do trato urinário n Uretrocistografia Miccional n RX simples abdominal n Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptossucinico)

Métodos de Investigação Imagem n Crianças entre 1 e 5 anos: após a comprovação da ITU através Urocultura positiva, obtém-se: n Ultrassonografia do trato Urinário n Uretrocistografia Miccional n Crianças maiores de 5 anos: crianças nessa faixa etária terão menores chances de após uma infecção urinária de desenvolverem Comprometimento do Tecido Renal, portanto, necessitarão unicamente de uma Ultrassonografia do Trato Urinário na avaliação inicial.

Tratamento MEDIDAS GERAIS Ingestão individualizada de líquidos n n Pacientes com distúrbios do padrão miccional - Hiperatividade do Detrusor - podem piorar quando ingerem líquidos em abundância; n Orientação familiar: apenas 20 -30% das crianças terão um único surto; n Ritmo urinário adequado; n Ritmo intestinal adequado; n Medidas higiênicas em meninas: vigilância quanto às

Tratamento Específico n Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia EV: n n n Cefalosporinas Aminoglicosídeos Lactentes, pré-escolares e escolares: n n n Ác. Nalidíxico 30 -50 mg/kg/dia em 4 doses – não deve ser usado em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana. Nitrofurantoína 5 -7 mg/kg/dia em 4 doses Sulfametoxazol 40 mg/kg/dia + Trimetoprim 6 mg/kg/dia Cefalosporinas (1° e 3° geração) Aminoglicosídeos 15 mg/Kg/dia EV, IM, 3 x ou 2 x/dia Quinolonas

Tratamento Específico n Sempre que o antibiograma mostra-se sensível, pode dar-se preferência a drogas orais, como: n n n Nitrofuratoina: 7 mg/Kg/dia, 3 a 4 x/dia, VO Ácido Nalidíxico: 50 mg/Kg/dia, VO, 4 x Cefalexina 50 a 100 mg/Kg/dia, VO, 4 x SMT+TMP: 40 mg/8 mg/Kg, VO, 2 x Ceflacor: 20 a 40 mg/Kg/dia VO, 3 x Todas essas drogas serão prescritas por um período de 7 a 10 dias.

Tratamento Específico n O uso de drogas parenterais estará restrito aqueles casos: n n n Não resposta ou Evolução desfavorável com a terapêutica oral Pielonefrite Aguda ITU presente em Recém-Nascidos, Lactentes menores de 3 meses. Presença de urosepse e aqueles pacientes com anomalias do trato urinário severas. Dá-se preferência: n n Aminoglicosídeos: 15 mg/Kg/dia EV, IM, 3 x ou 2 x/dia. Cefalosporinas: n n Cefazolina 25 a 100 mg/Kg/dia, IM/EV de 8/8 h. Cetriaxona: 50 a 100 mg/dia - 1 x/2 x, EV, IM, essas drogas prescreverseão durante 10 dias.

Tratamento Específico n n n As infecções recorrentes e aquelas acompanhadas de refluxo vésico-ureteral devem receber profilaticamente trimetoprim-sulfametoxazol, 2 a 10 mg/kg/dia por muitos meses. Havendo refluxo vésico-ureteral o tratamento clínico parece ser superior ao cirúrgico, preservando mais a função renal. O tratamento cirúrgico deve ser reservado para as crianças de 2 a 4 anos que aparentemente não estão respondendo ao tratamento clínico.

Tratamento do Distúrbio Miccional em Pacientes com ITU Recorrente n Hiperatividade do Detrusor: instala-se em crianças que apresentam contrações não inibidas do detrusor e que para manter a continência urinária, aumentam voluntariamente a constrição do esfíncter externo. Nestes casos a capacidade vesical é pequena ou normal e não há urina residual. n Hiperatividade do Esfíncter: desenvolve-se em crianças que urinam contra uma pressão anormalmente elevada por incoordenação das atividades de contração do Detrusor e de Relaxamento do esfíncter externo. Em geral, a capacidade vesical está aumentada, há urina residual e graus variados de trabeculação da Bexiga. n Mista

Tratamento do Distúrbio Miccional em Pacientes com ITU Recorrente n Deve-se orientar nessas crianças um Programa de Reabilitação Vesical: n Micções com horários regulares, com intervalos inicialmente frequentes e aumentados progressivamente; n Micções com esvaziamento vesical completo, com relaxamento adequado do esfíncter e períneo. n A Oxibutinina é um aminoterciário com ação Neurotrópica (anticolinérgico, antimuscarínia) e Miotrópico (antiespasmódico, anestésico local). n Age diminuindo a pressão vesical, a Amplitude das contrações de Detrusor e Aumentando a capacidade vesical.

Tratamento em Pacientes com ITU Recorrente Quimioprofilaxia É a manutenção por períodos prolongados (6 a 12 meses), de doses menores de Antimicrobianos. As indicações atuais para a quimioprofilaxia são: n n n n Após a erradicação da ITU, até que se complete a investigação por imagem, do Trato Urinário; Pacientes com refluxo vésico ureteral primário, menores de 5 anos de Idade; Presença de refluxo vésico ureteral primários em crianças maiores de 5 anos, com episódios recorrentes de ITU sintomáticas; Nos períodos pré e pós-operatórios de correção de patologia urinária, obstrutiva; Em pacientes com distúrbios do padrão miccional, até que se assegure a correção destas anormalidades funcionais. Crianças com trato urinário normal, mas com episódios recorrentes de ITU sintomática; Em recém-nascidos com diagnóstico intra-útero de mal formação do trato urinário até que se conclua a investigação.

Tratamento em Pacientes com ITU Recorrente Circuncisão n Atualmente, vêm-se Acumulando Evidências Irrefutáveis de que lactentes do sexo masculino não circuncizados com trato urinário normal apresentam uma probabilidade de 10 a 20 vezes maior que os circuncizados de terem ITU sintomática e recorrente. n Não está justificada a indicação indiscriminada de circuncisão (não postoplastia) em todos os recém-nascidos e lactentes. n Tem indicação de sua realização em recém-nascidos e lactentes com ITU e/ou anormalidades no trato urinário, tais como, Refluxo Vésico Ureteral, Válvula de Uretra Posterior e Bexiga Neurogênica, que cursam com ITU.

Conclusão n Indicação Terapêutica e a escolha de um Antibacteriano, basear-se-ão nos vários fatores mencionados Anteriormente e que são por exemplo: n n n n A idade e o sexo do paciente A frequência das recidivas A presença ou não de um Refluxo Vésico-Ureteral ou uma Redução do Parênquima Renal; A natureza do germe; A qualidade e a concentração urinária do medicamento; A sua influência sobre flora intestinal; A sua relativa Incuidade e Menor custo.

Conclusão 1. O médico evitará classificar a ITU como qualquer Bacteriúria ou Piúria. 2. Tentará classificar a Bacteriúria Patológica no seu quadro Nosológico com o auxílio do Uro-Radiologista e do Cirurgião Urologista. 3. Depois tratará o Parasita e o Paciente, sem Excessos, mas também sem Complacência, tentará evitar as Sobrecargas Psicológicas Impostas ao seu Doente devidas a Exame Repetidos ou Sofisticados e a Controles Inúteis.

Fim