Incontinence urinaire deffort chez la femme Dr R

Incontinence urinaire d’effort chez la femme Dr R. Sayoud 2020 -2021

C’est une perte involontaire d’urine par l’urètre. Elle est multifactorielle. Elle retentie sur les activités professionnelles, sociales et psychiques des patientes. Dans le monde, 10 à 50% de femmes souffrent de fuites urinaires. La fréquence augmente avec l’age: 10 à 30% des femmes entre 15 et 64 ans Après 50 ans, elle est de 46%. IUE associée impériosité 1/3 fois Le diagnostic est clinique. Le BUD permet de confirmer et/ou d’affiner le diagnostic.

IUE IU PAR IMPERIOSITE IU MIXTE

Physiologie de la miction

La continence est assurée par un équilibre entre: Ødes forces d’expulsion de l’urine (et la qualité de stockage de l’urine) qui sont: la contraction du muscle vésical et la pression abdominale Ødes forces de retenue de l’urine: üforces actives : le système sphinctérien (sphincter strié volontaire et lisse autonome). üforces passives : la résistance urétrale à l’écoulement de l’urine.

La théorie de l’enceinte de pression (théorie d’Enorming) explique comment la pression abdominale s’exerce normalement sur la vessie et sur la partie initiale de l’urètre. L’augmentation de pression dans la vessie à l’effort est alors accompagnée d’une élévation de la pression urétrale (Pu) qui s’oppose à la fuite. Lorsque l’urètre proximal n’est plus dans l’enceinte de pression son tonus n’augmente pas lors de l’effort : c’est la fuite de l’incontinence d’effort par défaut de transmission de la pression à l’urètre proximal. Pc diminue quand Pc devient négatif c’est la fuite a : continence à l’effort – b : incontinence à l’effort (fuite par défaut de transmission des pressions)

Théorie du hamac de De Lancey: De Lancey a décrit une structure émanant des fascias endopelviens formant un hamac de soutènement du col vésical et de l’urètre proximal (le hamac de De Lancey). Lorsqu’elle est fragilisée le soutènement du col vésical est déficient. Lors d’un effort la berge antérieure du col vésical ne vient plus s’appliquer sur la berge postérieure pour s’opposer à la fuite. Théorie du hamac de Delancy

Mécanismes physiopathologiques de l’incontinence urinaire • Schématiquement , deux grands mécanismes sont distingués: - l’incontinence urinaire d’effort pure en rapport avec o Une insuffisance sphinctérienne; o Une cervico-cystoptose. - l’incontinence urinaire vésicale par impériosités (instabilité vésicale).

A/ Incontinence urinaire d’effort(IUE) • Deux mécanismes sont en cause: 1. insuffisance sphinctérienne: altération du fonctionnement du système de la continence vésicale (sphincters lisse et strié) engendrant une baisse de la pression de clôture. Le déséquilibre entre l’hyperpression vésicale (au moment de l’effort)et l’hypotonie sphinctérienne entraine des fuites d’urine.

2. hypermobilité urétrale ou cervico- cystoptose: Dans la théorie de De Lancey qui a été confirmée par les travaux d’ULMSTEN et de PETROS, la continence est assurée par les moyens de fixité de l’urètre et du col vésical appelés hamac sous urétral. L’hypermobilité est en rapport avec une altération du système anatomique de support du col vésical et de l’urètre Ptose du col vésical.

B/ Incontinence par instabilité vésicale L’instabilité vésicale est définie par la survenue de contractions du détrusor non contrôlables et pour des volumes de remplissage faibles. Les causes: - Neurologiques; - Irritatives: infections, inflammations de la muqueuese, …; - Idiopathiques.

Facteurs de risques A. Facteurs constitutionnels - prédisposition familiale; - sportives de haut niveau avec une musculature abdominale > la musculature périnéale. B. Age -prévalence augmente après la ménopause: Carence hormonale, vieillissement tissulaire, atrophie de la muqueuse urétrale, baisse de la triplicité vaginale, modifications du détrusor avec ↓ des F M et ↑ des FC. -facteurs directement liés l’age: vieillissement cérébral, handicap moteur. C. Antécédents obstétricaux - grossesses répétées; - gros bébés; - déchirures périnéales. D. Troubles de la défécation: la constipation sévère. E. Activité sportive Femme jeunes, le taux d’IU varie 10 et 40%, renforcement excessif des muscle abdominaux. F. Interventions chirurgicales - interventions directes sur le système musculo- aponévrotique du périnée; - chirurgie pelvienne.

EXAMEN CLINIQUE

Objectifs Nature Retentissem ent P-S Importance préciser Lésions associées FDR Mécanism es incriminés Projet thérapeutique

Interrogatoire: 3% des femmes consultent pour incontinence v. Fuite: - Affirmer la fuite - Préciser les circonstance de survenue: fuites sans sensation de besoin, concomitante d’un effort et cessant avec lui; fuites par impériosités mictionnelles: correspond à un besoin urgent -apprécier son importance: évaluer par le nombre de protections quotidiennes et leur caractère humides ou mouillées. Degré 1: efforts importants (Toux, rires, éternuements) Degré 2: efforts moyens (sport, port de charge, course) Degré 3: efforts minimes (marche, Changement de position) - apprécier l’évolutivité de l’IU -apprécier son retentissement: degré de tolérance.

v. Symptômes associés: Pollakiurie Dysurie Brulures mictionnelle

v. Autres symptômes Troubles de la statique pelvienne: prolapsus genito-urinaire; Pertes anormales: leucorrhées, métrorragies; Troubles sexuelles; Troubles du transit: constipation; Incontinence anale associée. v. Antécédents médico- chirurgicaux Urologiques; Gynécologiques; Digestifs; Médicaux: diabète, neuropathie, psychiatriques; Désir éventuel de grossesse.

Examen physique Réalisé sur table gynécologique, au repos et en poussée abdominale, lors de la toux et en effort de retenue. Ø Inspection: Elle recherche une béance vulvaire, une cicatrice périnéale d'épisiotomie, apprécie la distance anovulvaire, la trophicité des OGE. Ø Objectiver la fuite Examen sur vessie pleine: en poussée on démasque les prolapsus. à la toux on objective les fuites d’urine. (Ne pas omettre de recher une incontinence masquée en cas de prolapsus)

L’examen sous speculum permet de vérifier l’aspect du col utérin Temps moyen : on demandera à la femme de pousser tout en retirant progressivement le spéculum. Le col utérin peut ainsi descendre correspondant à une hystérocèle. Temps antérieur : à l'aide de l'une des deux valves, on refoule la paroi postérieure du vagin et on demande à la femme de pousser, peut apparaître une colpocèle antérieure. Ce bombement du vagin correspond le plus souvent à une cystocèle (saillie vésicale), parfois à une uretrocèle (saillie antérieure de l'urètre). Peut apparaître également une fuite d'urines à l'effort.

Temps postérieur : on refoule la paroi antérieure du vagin. à l'effort peut apparaître une colpocèle postérieure correspondant à une rectocèle (saillie du rectum dans le vagin) ou à une élytrocèle (hernie du cul-decac de Douglas dans la cloison rectovaginale). Le toucher rectal permettra de faire la différence entre les deux en percevant dans un cas des anses digestives prolabées correspondant à une hernie du cul-de-sac de Douglas. Chaque élément du prolapsus (ant, moy et post) est coté de 1 à 3 suivant son importance Stade 1 : intravaginal Stade 2 : affleurant la vulve Stade 3 : dépassant l'orifice vulvaire

Dans la manoeuvre de Bethoux, on refoule le col utérin à l'aide d'une pince et les fuites urinaires disparaissent.

la manoeuvre de Bonney consiste en la suspension du col vésical et de l’urètre par les deux doigts intra-vaginaux. La disparition éventuelle des fuites, en cas d’hyper-mobilité urétrale (IU d’effort par cervico-cystoptose), par repositionnement du col vésical et de l’urètre proximal avec deux doigts intravaginaux est un élément prédictif de l’efficacité de la chirurgie. Sa sensibilité est de 94%et sa spécificité de 79%.

Le TVT test ou manœuvre d’Ulmsten (MSU) consiste à réaliser un soutènement de l'urètre sans pression à l'aide d'une valve ou d'une pince longuette afin d'empêcher sa descente au cours d'un effort de poussée. Si les fuites urinaires n'apparaissent plus, une intervention type TVT devrait être efficace.

ØTouchers pelviens üToucher vaginal apprécie: la sensibilité de l’urètre, l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des annexes, la qualité des releveurs et leur tonus üToucher rectal permet: D’évaluer la rectocèle et d’éliminer des lésions rectales üToucher bi-digital (index et pouce d’une même main) permet: D’apprécier la qualité du centre tendineux du périnée; L’état de la cloison inter-recto-vaginale; De recher une élytrocèle.

ØAutres éléments de l’examen üAppréciation de l’état général et de l’age physiologique üExploration de la sensibilité de la vulve, de la marge anale, des reflexes cutanés et osteo-tendineux üPad-test: consiste à peser une protection avant et après une série d’efforts standardisés afin de quantifier objectivement l’incontinence. üLe calendrier mictionnel

Examens complémentaires A/ ECBU B/ Bilan urodynamique comporte: Une debimétrie, une cystomanométrie, une uréthromanométrie, une sphinctérométrie Indiqué: en cas de: symptomatologie évocatrice d’instabilité vésicale , suspicion de pathologie neurologique

C/ Autres examens morphologiques UCRM Aspect cystographique selon la classification de BLAIVAS Type 0 Type IIa Type IIb Type III Absence d’IUE, hypermobilité < 2 cm Au repos col fermé A l’effort col ouvert, hypermobilité < 2 cm Au repos col fermé > bord infénieur pubis A l’effort col ouvert + hypermobilité >= 2 cm Au repos col fermé < bord inférieur pubis Au repos col et urtère proximal ouverts

IRM dynamique permet d’apprécier la dynamique pelvienne lors de l’effort. Cette technique permet notamment d’apprécier les lésions des muscles releveurs de l’anus et les défets du support urétral. Exploration endoscopique : l’exploration vésicale à la recherche d’une éventuelle épine irritative (polype, calcul) et la visualisation du col et de l’urètre.

Principes thérapeutiques

A/ Instabilité vésicale 1. Traitement pharmacologique: Anti-cholinergiques: chlorydrate d’oxybutinine

2. Rééducation: Manuelle. Biofeedback. Le biofeedback permet, grâce à une sonde vaginale ou anale associée à un signal sonore ou visuel, de matérialiser le relâchement ou la contraction du périnée afin d’améliorer la prise de conscience progressive et objective des fonctions physiologiques jusqu’alors inconscientes. Cette méthode permet de récupérer le contrôle des sphincters et la tonicité du périnée. Electrostimulation. Cette technique consiste à utiliser des courants électriques pour provoquer une contraction musculaire (fréquence 50 Hz) ou pour provoquer une inhibition vésicale (fréquence 5 à 25 Hz). Elle permet une amélioration de l’incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d’incontinence urinaire par impériosité (grade C). Traitements comportementaux. La rééducation comportementale est basée sur une prise de conscience des délais et des fréquences des mictions (calendrier mictionnel entre autres). Elle est souvent associée à des exercices du plancher pelvien. Elle permet une amélioration de l’incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d’impériosité (grade B).

3. Chirurgie et neuromodulation: Après échec des autres traitements

B/ Incontinence urinaire d’effort 1. Mesures hygiéno-diététiques et traitement comportemental : 2. Traitement pharmacologique Oestrogénothérapie locale: chez la femme ménopausée, elle améliore la trophicité urétrale et vulvo-vaginale. Alfa stimulants 3. Rééducation périnéale et/ou sphinctérienne Pour renforcer le tonus du plancher pelvien et sphincter strié: - l’électrothérapie; - la rééducation manuelle; - biofeedback; Elle guérit 1/3 des femmes et améliore un autre 1/3.

4. Traitements chirurgicaux • Interventions dites «classiques» o Intervention de suspension du col vésical • Le but est de corriger l’hypermobilité urétrale et/ou la cervicocystoptose • Téchnique: colposuspension retro-pubienne • Indication: manœuvre de Bonney positive

colposuspension de type Burch le col vésical et l’urètre proximal sont suspendus aux ligaments de Cooper par l’intermédiaire de la paroi vaginale antérieure.

o Correction de l’insuffisance sphinctérienne - Soutènement du col vésical par une fronde - Sphincter artificiel

Soutènement urétral par bandelettes aponévrotiques Représentation schématique du procédé de Bologna

Sphincter artificiel AMS 800

Interventions dites «modernes» Soutènement urétral par bandelettes prothétiques consistent à placer par voie vaginale hamac synthétique afin de renforcer le support anatomique de l’urètre Type: TVT (Tension-free-Vaginale Tape) TOT (Trans Obturator Tape)

bandelette TVT rétropubien (tension-free vaginal tape) bandelettes sous-urétrales sans tension

Bandelette sous - urétrale (TOT) (TOT – transobturator vaginal tape)

L’injection péri- ou trans-urétrale d’un matériel biologiquement inerte (collagène, téflon) dans le but de renforcer la résistance urétrale. Cette injection se fait essentiellement par voie endoscopique.

Merci