Syndrome obstructif urinaire plan Dfinition Rappel physiopathologique Moyens

Syndrome obstructif urinaire

plan Définition Rappel physiopathologique Moyens d’imagerie Sémiologie radiologique Tableaux cliniques Orientation étiologique Diagnostic différentiel Conclusion

INTRODUCTION

�Ensemble de signes morphologiques et fonctionnels résultant d’un obstacle à l’écoulement des urines �Obstacle anatomique ou rarement fonctionnel �Aigu, chronique ou intermittent �Cause fréquente d’insuffisance rénale aigue ou chronique �Tout âge (congénital ou acquis)

�Son expression radiologique dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté. �UIV a perdu de nombreuses indications = obstruction aiguë �L’imagerie en coupe: écho, TDM et IRM+++

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

�Obstruction aigue –Augmentation de pression immédiate. –Retour progressif à une pression normale par dilatation des cavités.

�Evolution: Variable selon le degré de l’obstacle et le mode d’installation - Avant 6 h phénomènes de vasodilatation = maintien du DFG. - Puis installation d’une vasoconstriction (maximale à 24 h) => baisse progressive du DFG => obstruction chronique. -

�Conséquences: - Hyperpression avec ischémie médullaire. -Atrophie tubulaire initiale et nécrose médullaire => inflammation -Fibrose glomérulaire => Atrophie parenchymateuse

MOYENS D’IMAGERIE

A. Buts Affirmer le syndrome obstructif - Préciser le siège de l'obstacle - Reconnaître la nature de l'obstacle - Apprécier le retentissement d'amont de l'obstruction et sa répercussion sur le parenchyme rénal. -

B. Moyens: 1 - Arbre urinaire sans préparation: AUSP • Examen fondamental • Réalisé avant toute UIV. • Cliché standard: §Face §Décubitus dorsal §Totalité de l’arbre urinaire • Clichés complémentaires: §Obliques §Clichés localisés

2 - L'échographie/doppler Intérêt: � Examen de première intention � Bonne visibilité des cavités dilatées. � Indispensable dans l'orientation diagnostique de toute insuffisance rénale. � Utile dans la surveillance des syndromes obstructifs: comparaison du diamètre antéro postérieur du pyélon � Analyse des indices de résistance

Technique � Coupes frontales vraies du rein « coupe bivalve » : - La taille du rein - La différenciation - Le volume des cavités excrétrices - L'épaisseur du parenchyme rénal � Analyse de l'ensemble de l'appareil urinaire (uretère surtout au niveau de la jonction pyélo-urétérale et vésico urétérale, vessie. . . ), et de la cavité abdominopelvienne.

Limites : - Dilatations minimes, - Ne pas permettre la distinction entre une dilatation liée à un obstacle et les causes non obstructives de dilatation - Mauvaise étude de l'uretère chez l'adulte, sauf au niveau de la jonction pyélo-urétérale et vésicourétérale - Pas de renseignement sur la fonction du rein

Doppler Évaluation rénales: des résistances artérielles intra §IR = 0, 55 à 0, 65 §Calcul comparatif. §Différence entre les 2 cotés < 0, 05. Etude des jets urétéraux en doppler couleur: §Jets urétéraux §Nombre total §La fréquence des jets

3 - Urographie intra veineuse: UIV a- Intérêt • Examen de référence syndrome obstructif. dg du • Informations morphologiques et fonctionnelles sur l’ensemble de l’appareil excréteur. • Indications reculées obstructions aiguës: ASP/échographie et/ou Scanner spiralé C-

b-Technique • Urée / Créatinine normales • Fortes doses de PDC (jusqu’à 2, 5 à 3 ml/kg) meilleure opacification des cavités en stase , dilatées au cours des obstructions chroniques • Les fortes doses ne sont pas recommandées au cours de la colique néphrétique accentuation du syndrome douloureux et de rupture d’un fornix. • La compression est contre indiquée • Prolonger l’examen si c’est nécessaire • Epreuve d’hyperdiurese: Lasilix en IV+ apport hydrique

c- Résultats § Cliché en fin d’injection= néphrographie précoce= qualité du parenchyme rénal § Cliché à 5 mn pour apprécier la fonction rénale § Cliché à 10 à 15 mn == morphologie des voies excrétrices

§Clichés retardés en cas de stase ou retard de sécrétion ou excrétion §Clichés positionnels en procubitus, après effort de toux, ou en Trendelembourg pour faciliter la progression de la colonne opaque.

4. La tomodensitométrie: a-Intérêt : -Analyse du parenchyme rénal. -Analyse des cavités pyélocalicielles : dilatation, siège de l'obstacle, nature de l'obstacle, appréciation fonctionnelle. -Diagnostic sans préparation des calculs d'acide urique. -Diagnostic topographique et étiologique des obstacles extrinsèques et intra pariétaux (pathologie rétropéritonéale, tumeur de la voie excrétrice infiltrante).

b-Technique • Coupes axiales • C-, • C+: uroscanner § Précoce: Différenciation corticomedullaire §Tardif: -Parenchyme homogène -Cavités • Reconstructions +++ • Cliché arbre urinaire: tardif

5 - IRM + URO IRM a-Intérêt • Contre-indication à l’injection de PDC iodé: §Insuffisance rénale sévère ; §Femme enceinte ; • Complément d’une exploration par IRM du rétropéritoine ou du pelvis = pathologie de voisinage avec retentissement urologique (tumeur pelvienne, endométriose, fibrose rétropéritonéale…).

b-Technique • Sequences morphologiques, forte pondération en T 2 • Sequences rapides: HASTE, SSFSE • Etude après injection de produit de contraste c- Résultats: • Dilatation des voies excrétrices • Appreciation fonctionnelle des reins (IRM fonctionnelle )

6 - Autres q Les opacifications rétrogrades q Les opacifications antégrades q La scintigraphie

a. Les opacifications rétrogrades � Si rein muet � Préciser le niveau de l'obstacle, voire même sa nature. � Risques traumatiques et surtout infectieux.

b. Les opacifications antégrades � Diagnostic de siège et parfois de nature. � Prélèvements pour une analyse cytobactériologique. � peut être associée à une pyélomanométrie dans le diagnostic des obstructions intermittentes ou survenant à débit élevé. � Décompression des cavités pyélocalicielles et l'évaluation des possibilités de récupération fonctionnelle. � Premier temps d'un geste thérapeutique complémentaire, avec dilatation urétérale, endoprothèse.

SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE

èLa sémiologie la plus riche est obtenue par l’UIV= TDM et IRM. 1 - Signes cardinaux du syndrome obstructif Dans sa forme typique et complète le sd obstructif associe: a- Retard de sécrétion • Retard d’apparition du PDC dans les cupules calicielles. • Le délai d’opacification = 2 min 30 , et 3 min. • Estimation de la sévérité de l’obstacle en cas d’obstruction aiguë.

b- Néphrographie croissante • Opacification progressive et croissante du parenchyme rénal du côté pathologique, • Néphrogramme plus dense que le côté opposé sur les clichés tardifs. • Accumulation et la concentration progressivement croissante du PDC dans les tubules en stase.

c- Retard de remplissage et d’évacuation des cavités èRalentissement du transit du PDC dans l’urine en stase: • L’opacification des cavités distendues débute par les portions les plus déclives, • Progression vers le niveau de l’obstacle, (délai variable) • Volume • Etat de tension des cavités • Valeur fonctionnelle du rein • Les clichés positionnels permettent de réduire ce délai en facilitant la progression du produit opaque.

d-Dilatation des cavités • Stade de début : émoussement des fornix, • Modifications du fond des cupules calicielles, par atrophie de la papille • La dilatation du bassinet s’accompagne d’une déformation de son bord inférieur qui devient convexe, • Uretère élargissement et un allongement de celui-ci, qui provoquent la formation de sinuosités.

e- Distension des cavités • Signe le plus important, = toujours présent quel que soit Sd obstructif • Hyperpression intracavitaire en amont de l’obstacle. • Cavités remplies et non dépressibles de façon complète et permanente. • Tonalité est homogène • Bords sont nets, sans empreintes extrinsèques (empreinte physiologique) • La forme des cavités est typiquement convexe (bassinet) ou à bords parallèles (uretères). • En amont de l’obstacle, = aspect figé d’un cliché à l’autre (ralentissement du transit opaque et inhibition du péristaltisme).

LES TABLEAUX CLINIQUES

Syndrome récent obstructif aigu –Le plus souvent tableau typique avec nombreux signes –Crise colique néphrétique • Douleur lombaire brutale, intense • Irradiant en avant et en bas (vers organes génitaux) • Autres signes : hématurie, nausée, vomissement • Fièvre, frissons si surinfection

–Dilatation des cavité souvent modérée et inconstante • Analyse attentive comparative des fornix, –Urinome • Témoin d’une hyperpression importante. • A recher en US et TDM (pôles++) –Pas d’atrophie cortico-medullaire (sauf rein pathologique) –Retour rapide à la normale

-Signes doppler: • Diminution du jet urétéral (peu sensible) • Augmentation des IR (comparatif, > 0, 05): *IR normaux < 6 h (vasodilatation) *vasoconstriction rénale maximale entre 6 et 48 h *normalisation des IR: » rapide si < 6 h » Jours à semaine si > 6 h

Evolution �Après levée de l’obstacle, retour a un aspect normal. �le syndrome post obstructif inconstant: ü Persistance de l’oedème du méat urétéral après la migration du calcul. ü Dilatation hypotonique modérée de l’uretère ü Défaut de concentration de l’urine opaque en comparaison avec le côté opposé.

Syndrome obstructif chronique • Dilatation importante avec altération des fonds caliciels • Retard de sécrétion modéré ou absent • Retard d’excrétion important • Atonie des uretères • Atrophie harmonieuse

Evolution �Persistance de l’atrophie du parenchyme (cortex et médullaire) et la dilatation des cavités.

Syndrome obstructif intermittent èLe syndrome obstructif intermittent: §Conflit entre la diurèse et le degré de l’obstacle. §Obstacle permanent mais qui ne devient "efficace" donc obstructif qu'à partir d'un certain degré de diurèse.

a- Caractéristiques sémiologiques ALe syndrome obstructif intermittent associe : • Syndrome postobstructif en début d’examen • Signes de distension en situation d’hyperdiurèse ALe syndrome post obstructif traduit les séquelles de l’obstruction chronique intermittente: • Dilatation hypotonique des cavités, parfois absente lorsqu’il s’agit d’un obstacle récent ;

ALes signes de distension apparaissent en hyperdiurèse: §Au cours de la réalisation normale de l’examen, utilisant généralement une forte dose de PDC, §Soit après une épreuve 30 min d’hyperdiurèse provoquée consistant en un apport hydrique (trois verres d’eau) associé à IV de furosémide lorsque la première étape n’a pas montré de modification. 2 heures

4 min ALe syndrome obstructif intermittent est affirmé: ¬Apparition des signes de distension, après 16 min injection du diurétique, ¬Augmentation de volume des cavités, ¬Retard franc d’évacuation du contraste par comparaison au côté opposé, 30 min ¬Parfois même à l’apparition d’une douleur lombaire reproduisant les symptomatiques connus du patient 45 min Lasilix épisodes

ORIENTATION ETIOLOGIQUE ET ETIOLOGIES

Classification en fonction de la pathologie - Malformations congénitales * syndrome de jonction pyélo-urétérale * valves de l'uretère * uretère rétro cave * méga-uretère - Pathologie acquise: *lithiase *tumeurs *infections *traumatismes

Congénitales �Tous les sièges sont possibles �Précaliciel, caliciel : Diverticule caliciel, hydrocalice �Pyélon et uretère : Syndrome de jonction pyélourétérale, méga uretère obstructif �Urètre : valves de l’urètre postérieur, sténose du méat urétral

Syndrome de jonction pyélourétérale � Obstruction du passage de l’urine du pyélon dans l’uretère � 20% associée à d’autre malformation : Reflux, méga uretère, ectopie, anomalie de fusion (fer à cheval…) � Causes : *Intrinsèques (anomalie des fibres musculaires de l’uretère, angulation anormale, bride muqueuse, implantation haute) *Extrinsèques : croisement vasculaire

�Découverte le plus souvent chez l’adulte �Clinique *Souvent asymptomatique *Obstruction intermittente (hyper diurèse) : Douleur *Complications : infection, lithiase, insuffisance rénale

Méga-uretère primitif (obstructif)+++ Anomalie de contraction des fibres musculaires urétérale de la jonction uréterovésicale (= Sd de jonction urétéro-vésicale) +- refluant (15%) � Bilan : *Eliminer une cause de méga uretère secondaire (URGENCE+++) (valve urètre postérieur, cause vésicale) * retentissement sur le haut appareil urinaire * malformation urinaire associée (duplicité ? ? ) �

Urétérocèle �Dilatation pseudo-kystique de la portion terminale sous-muqueuse de l’uretère terminal �Obstructive = urétéro hydronéphrose d’amont �Peut s’engager au niveau du col vésical, s’éverser (pseudo-diverticule) �TTT si retentissement.

Sténoses urétrales �Valves de l’urètre postérieur �Sténose du méat

�Autres obstructions congénitales: rare +++ *Persistance valve ou urétérale *Trajet retro cave … urétérales membrane

Etiologies acquises � Mécanismes variés *Métabolique (lithiases) *Tumoral (adénome de prostate, cancer, compression extrinsèque) *Inflammatoire (fibrose rétropéritonéale, infection chronique, corps étranger) *Infectieux (gonocoque, BK, bilharziose) *Traumatique *Iatrogène (post-chirurgie, radiothérapie) *Neurologique (vessie neurologique) *Endométriose *Physiologique (grossesse)

Causes endoluminales pariétales extra- • Lithiase • Caillot • Débris �Attention aux associations lésionnelles : Lithiase + tumeur, caillot + tumeur…

Lithiases urinaires Localisation préférentielle : Zones de rétrécissement physiologique � jonction pyélourétérale � croisement des vaisseaux iliaques � Jonction urétéro-vésicale

Recommandation AFU 2008 • CCN simple : Echographie + ASP vessie pleine ou TDM entre 12 et 48 h • CCN compliquée : TDM sans IV • Doute diagnostique : TDM sans IV +- IV • Terrain particulier : –Enceinte : US –Insuffisant rénal : TDM sans IV

Caillot �Moule la paroi urétérale �Mobile �Spontanément hyperdense �Non rehaussé �Souvent multiples �Recher une tumeur associée +++ �DD : Nécrose papillaire, tumeur urothéliale

Débris : nécrose papillaire *Lacune arrondie (séquestre) *Cupule(s) calicielles(s) convexe(s) *Contexte clinique ++ • Diabète • Drépanocytose • Analgésiques • Obstruction chronique • PNA • BK

Causes pariétales *Tumeur *Infection *Inflammation

Tumeur urothéliale �Benigne ou maligne. �Hématurie = principal symptôme � 15% découverte fortuite en imagerie �FDR : tabac, café, amines aromatiques (professionnel), chronique �Favorisée inflammation par la stase urinaire. et infection

Causes infectieuses : Tuberculose • Physiopathologie *Atteinte rénale + prostate : hématogène *Atteinte des VES par voie descendante *Multiples granulomes corticaux quiescents pouvant se réactiver lors d’une immunosuppression *Creuse les parenchymes et sténose les conduits

� Voie excrétrice *Sténoses : tiges calicielles, uretère, urètre *Vessie : petite, déformée, asymétrique *Prostate : nodule, cavernes �Parenchyme rénal : * calcifications, caverne, nécrose papillaire

Bilharziose » Calcifications ascendantes depuis la vessie » Reflux vésico-urétéral (favorisé par l’atteinte vésicale)

» Liseré de calcification continu ou discontinu à l’ASP (granulomes calcifiés). » Vessie de petite taille. » Formation tissulaires pseudo tumorales.

Causes inflammatoires : post-infectieuses �Urétérite kystique: –Multiples kystes épithéliaux –Contexte d’inflammation (infection…) chronique

• Leucoplasie *Métaplasie liée à une infection chronique (faible potentiel évolutif) *Epaississement muqueux longitudinal • Malacoplakie *Lésions bénignes liées à une infection chronique à E. Coli. *Lésions muqueuses multiples, de petite taille (<3 mm) localisées au niveau des uretères et du bassinet.

Causes extrinsèques • Compression vasculaires • Fibrose rétropéritonéale • Adénopathies : lymphome… • Tumeurs rétropéritonéale et sous péritonéales: Digestives, vésicales, génitales ( néo du col, fibrome…) • Endométriose • Sténoses iatrogènes : Chirurgicales ou radiques

Plaque de fibrose péri aortique et péri iliaque Les uretères sont « attirés » par la plaque de fibrose. Fibrose rétropéritonéale • Infiltration tissulaire engainante péri vasculaire, homogène • Rehaussement en phase inflammatoire • Absence de rehaussement en phase cicatricielle

Complications �Infection: pyélonéphrite, pyonéphrose, phlegmon, abcès. �Atrophie parenchymateuse �Insuffisance rénale

Diagnostic différentiel - Pièges

�Fausses distensions = dilatation sans distension (hypotonie) => Augmentation de volume à pression normale

–Distension vésicale physiologique • Distension modérée • Disparaît après miction –Grossesse (90%) • Plus marquée à droite –Obstacle guéri ou obstacle chronique –Reflux vésico-urétéral

–Congénitales • Megacalicose Petits calices arrondis, fond aplati ou convexe, souvent polycycliques Tiges calicielles et bassinet normal • Syndrome de Prune-Belly Dysplasie musculaire de la paroi urothéliale Dilatation hypotonique non obstructive du tractus urinaire

�Obstruction et absence de dilatation –Obstacle récent –Hypo volémie / Déshydratation –Rupture de fornix

conclusion

�L’expression radiologique dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté. �Les étiologies très nombreuses et variées �Les moyens diagnostiques en imagerie ont considérablement évolué avec en particulier le développement du scanner spiralé dans le cadre de l’urgence et des techniques d’acquisition et de reconstruction dédiées (uroscanner et uro-IRM ) dans l’étude des obstructions chroniques.