Van curatieve behandeling naar comfort Voorstel richtlijn regionale

Van curatieve behandeling naar comfort Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve hartfalenzorg. Bedrich Cernohorsky 27 -11 -2012

Casus Dhr J. V. 82 j CVVG: 2010 acuut groot voorw. infarct, te laat voor interventies: conservatieve behandeling. echo: slechte LVF, apicaal aneurysma, sec MI graad III (remoddeling) OVG: DM 2, jarenlang HT RX: Perindopril 1 dd 4 mg Furosemide 1 dd 120 mg Lanoxin PG 1 dd 1 Metformine 2 dd 500 mg Bisoprolol 1 dd 5 mg Spironolacton 1 dd 25 mg Acenocoumarol vlgs INR

Anamnese: dyspnoe d’effort / in rust, orthopnoe, moeite handhaving vocht- en zoutbeperking, moeizame soc. omstandigheden (echtgenote beperkt valide) Lich. oz: L 172 cm, gew 85 kg, matig vitaal, P 100 irreg. , RR 110/60 mm. Hg, CVD verhoogd circ: irr. S 1 S 2, S 3, 2/6 MI apex pulm: vag. Basaal gering crepeteren abd: bol, dub. ascites extr: bdz matig pitting oedeem ECG: AF 100 p/m, path Q/rest ST elev/ neg. T (V 1) V 2 - V 4 V 5, QRS 115 msec.

Beloop: ondanks Rx recidiverende vochtretentie dyspnoe NYHA klasse III-IV laatste maand gewichtstoename elke 4 weken opname voor extra i. v. ontwatering alles wordt teveel, ziet enorm op tegen verdere ZH opname

Wat is hartfalen: • Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. • Hieraan liggen één of meerdere cardiale ziekte processen aan ten grondslag.

Oorzaken Hartfalen: 1. Ischemische hartziekten (>50% in NL) Vrouwen 18% Mannen 39 % (Framingh. st. ) (Framingh st) 2. Hypertensie (4 -70%!? ) vrouwen 59% mannen 39% 3. DM vrouwen 12% mannen 6% 4. Kleplijden (7 -8%) 5. Overige cardiale aandoeningen cardiomyopathie, hartritmestoornissen enz 6. Niet cardiale aandoeningen COPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit

Indeling / stagering klachten NYHA klassificatie: oorspronkelijk ontwikkeld voor angina pectoris, ook bruikbaar bij hartfalen/dyspnoe. klasse 1: geen klachten klasse 2: klachten alleen bij zware inspanning klasse 3: klachten bij ADL / geringe inspanning klasse 4: klachten in rust

Prevalentie Hartfalen • Gemiddeld 2 -3% van de bevolking sterk toenemend met de leeftijd (70 -80 jr: 10 -20%) • In NL geschat op 200. 000 patiënten • HF neemt toe met • toenemende vergrijzing • toename med. behandelings mogelijkheden (keerzijde medisch succes) • HF bij ouderen: meest voorkomende ontslag diagnose na ZH opname

Prognose Hartfalen • 50% pt met HF NYHA III+ <1 jr overleden • grillig beloop • bij vooral pt>70 jr: hoge kans op co-morbiditeit: • fysiek • mentaal/cognitief Behandelfase (1 -3) palliatieve fase (3 -4) terminale fase /zorg voor nabestaanden (4 -5)

Behandelings principes 1. bij voorkeur: wegnemen oorzaak 2. medicamenteus / interventies (ICD/CRT) 3. combinatie

Therapeutic strategies for managing HF heal the horse whip the horse unload the wagon get a tractor slow the horse get a new horse

Medicamenteuze behandeling HF NYHA III-IV • vochtbeperking: gewichtsafhankelijk • natrium beperking: 2 gram natrium (=5 gram zout p/d) • diuretica: circ. volumebeperking (symptoombestrijding) • ACE remmers / ATII antagonisten: vaatweerstand vermindering; vermindert LVED druk • B-blokkers: remming sympathicus: hartfrequentie verlaging, minder hartarbeid, minder ritmestoornissen • Aldosteron receptor antagonist (Spironolacton, Eplererone): add Kalium sparen bij diuretica gebruik, afname vasoconstrictie, remming fibrosevorming vaatwand, hartspier • Digoxine: bij HF en AF met snel ventrikel volgen • Procoralan: verdere hartfrequentie remming=> mindert hartspierarbeid zonder krachtige bijeffecten B-blokker

Kenmerken palliatieve / pre-terminale HF fase • NYHA III-IV klachten • cardiale cachexie • hypotensie (forward failure) • verslechterende orgaanfunctie (hypoperfusie) • nierinsufficientie (hierdoor kans op anemie) • leverfunctie stoornis (leverstuwing: cirrhosis cardiaque) • (verdunnings) hyponatriëmie / progressieve BNP verhoging • tachycardie in rust • frequente opnames ZH voor i. v. ontwatering (lis diuretica: per os onvoldoende effect. )

Wat nog meer te doen? • Pijn / symptomen bestrijding (opiaten) • nb NSAID relatieve contraïndicatie ivm nierfunctie stoornis • Jicht: door lis diuretica? • Anorexie / cachexie bestrijding (optimaliseren dieët) • Anemie behandeling (EPO) • Begeleiding: • • Bespreking ongunstige prognose / bepaalde levensverwachting: NR-beleid Wensen / angsten bespreekbaar maken • Beleid bespreken: • • • Heropname ZH wenselijk? Verder behandeling thuis, niet meer naar ZH? Diuretica thuis?

Van curatieve behandeling naar comfort Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve hartfalenzorg. Monique Stolp, verpleegkundige hartfalenpoli 27 -11 -2012

Samenwerkingsafspraken met: • Verpleegkundige afdeling cardiologie • Transfer verpleegkundige van afdeling zorgbemiddeling • Verpleegkundige van technische thuiszorg • Verpleegkundige palliatief netwerk • Hartfalenverpleegkundige • Huisarts • Cardioloog

Markeringspunt Overweeg overgang van curatief naar comfort bij: • • • NYHA IV > 1 klinische periode < 6 -8 weken Cardiale cachexie Oplopend BNP Achteruitgang nierfunctie Frequent lisdiuretica iv Laag natrium Hypotensie Ejectie fractie < 20% Angst en depressie • De patiënt wil geen opname meer

Markeringsgesprek: Doel: • Duidelijkheid bij patiënt en diens naaste over de fase waarin hij/ zij zich bevind • Duidelijkheid bij de behandelaar over de onderliggende waardes bij de patiënt en de verwachtingen t. a. v. het levenseinde • Gezamenlijke besluitvorming t. a. v. : • • Ziekenhuisopnames Symptoombestrijding o. a. d. m. v. thuisdiuretica i. v. Wie is 1 e aanspreekpunt voor wie Levenseinde, bv uitzetten van ICD, niet meer reanimeren, euthanasie Aanwezig bij gesprek: • • Patiënt en naaste Cardioloog Huisarts Hartfalenverpleegkundige

Hoe verder? • Medische overdracht • Specialist naar huisarts • Verpleegkundige overdracht • Verpleegkundige naar specialistische verpleegkundige thuiszorg

Thuis diuretica iv • Verantwoord in thuissituatie • Voorlichting • Port-a-cath • Recept • Benodigde materialen • Aanvraagformulieren • Draaiboek • Protocollen

Port a cath

Elastomeer Elastomere

Wie heeft nu de regie? • De huisarts: medisch handelen thuis • De specialist: thuisdiuretica (SMVT) Wie doet wat? • Cardioloog bepaald dosering schrijft herhaalrecept • De hartfalenverpleegkundige coördineert overdracht van zorg • De technische thuiszorgt voor toediening en controles Wie is 1 e aanspreekpunt? • Voor de patient • de huisarts • Voor de verzorgende • de huisarts • Voor de technische TZ en de huisarts • de specialist • op werkdagen de hartfalenpoli

Op weg naar optimale zorg