Pathologie Vsicale Fonctionnelle Incontinence urinaire deffort ou non

Pathologie Vésicale Fonctionnelle • Incontinence urinaire d’effort ou non, Incontinence mixte • Neurovessie centrale ou périphériques • Neurovessies non neurologiques EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006 Jean Luc Vérine Clinique St Joseph-

Rappel Physiologie • La vessie est un muscle creux innervé par le S. Para. Sympathique cholinergique • Le sphincter comporte un M. lisse (innerv. Adrénergique) et strié • Une bonne continence nécessite une bonne compliance vésicale et un bon tonus sphinctérien • Une bonne miction nécessite une bonne contraction du détrusor et un bon relâchement sphinctérien EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Rappel sémiologie du bas appareil (1) • Dysurie: difficulté à obtenir une bonne pression mictionnelle -par augmentation des résistances urétrales: HPB, Rétréc. Urétral, Hypertonie sphinctérienne. Epaississement du détrusor par élévation des pressions vésicales d’où pollakiurie et impériosités. Diverticules. Risque de retentissement rénal -par diminution de la contraction du détrusor: Vessie diabétique, traitements neuroleptiques Vessie fine • Rétention sans ou avec distension vésicale EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Rappel sémiologie du bas appareil (2) • Pollakiurie diurne et/ou nocturne • Impériosités • Incontinence -par excès de pression vésicale -par défaut de pression de clôture -par défaut d’adaptation à l’hyperpression vésicale -par enclenchement mictionnel inapproprié EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Examen clinique • Interrogatoire ATCD urinaire, traumatiques, infectieux Recherche des signes décrits Facteurs déclenchants des symptômes Recherche de signes neurologiques, Troubles de la marche, … Cahier mictionnel • Examen Physique Palpation abdominale, T. Pelviens Globe? HPB? Prolapsus? Examen neurologique sommaire Débitmétrie (300 cc en moins de 15 sec. ) EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Les Examens morphologiques • L’échographie RPM, épaississement de vessie, diverticules, retentissement rénal, HPB? • L’UIV Aspect fonctionnel • Scanner: NON ( Sauf bilan étio. Neuro) EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Le Bilan Urodynamique • • Débitmétrie Cystomanométrie Profilométrie EMG EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Débitmétrie EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Débitmétrie EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Cystomanométrie EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Rapport Pression-Débit Un bon jet ne signifie pas absence de dysurie si pour l’obtenir les pressions vésicales doivent être élevées EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Rapport Volume débit • Un Dmax. Bas n’a de signification que pour un volume suffisant EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Cycle mictionnel EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Profil uretral EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie • Définition: Dysfonctionnement vésicosphinctérien consécutif à une atteinte du système neurologique somatique ou neurovégétatif Tonus, activité et compliance du muscle détrusorien ou sphinctérien non adapté à la fonction attendue -Lors de la phase de continence, excès ou insuffisance de l’activité du détrusor. Insuffisance du tonus sphinctérien -Lors de la miction , défaut de contractilité du détrusor, excès de tonus sphinctérien • Notion de Dyssynergie vésico-sphinctérienne EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Débitmétrie d’une dyssynergie vésicosphinctérienne EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Bilan Urodynamique d’une dyssynergie vésicosphinctérienne EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie – Traitement (1) • Objectifs -Bonne vidange vésicale -Bonne continence -Espace inter mictionnel suffisant -Protection rénale -Prévention des infections EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie - Traitement (2) Hyperactivité vésicale, Hypertonie et défaut de compliance: -Anticholinergiques (Ditropan, Ceris, Vesicare) -Electrostimulation sphinctérienne à basse fréquence -Neuromodulation Sacrée S 3 -Injection vésicale de toxine botulique (Botox) -Enterocystoplastie d’agrandissement -Appareillage -Dérivation cutanée (cystostomie ou Bricker) EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie – Traitement(3) Hypertonie sphinctérienne -Myorelaxant (Lyoresal, Dantrium, Valium, …) -Autosondages -Sphinctérotomie -Cervicotomie endoscopique de la vessie, geste sur HPB EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie - Traitement Rétention -Autosondages -Drainage définitif -Dérivation cutanée Insuffisance sphinctérienne -Sphincter artificiel EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie – Traitement (5) • Règles: -aller du plus simple au plus compliqué -rester analytique -chaque cas est un cas particulier -avoir le soucis de la simplicité • Principe: la protection des reins prime sur le confort • A propos des infections: La bactiurie assymptomatique ne doit pas être traitée donc recherchée • Il s’agit d’un équilibre instable sensible aux « épines » irritatives EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Incontinence urinaire d’effort Pure: Lien avec hyperpression abdominale Non liée au besoin Maneuvres de Bonney et TVT positives Traitement par Rééducation (stade 1) ou chirurgie (stade 2 et 3) Impure: Impériosités associées Sont-elles secondaires ou primaires Le pronostic de l’intervention en dépend Toujours commencer par électrostimulation à basses fréquences EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Le blocage du plancher de l’urêtre corrige la fuite dans l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité du col Sinon, il s’agit d’une insuffisance sphinctérienne! EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Attention! Beaucoup d’instabilités vésicales ne sont dépistées que par l’interrogatoire EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Traitement de l’incontinence urinaire • IUE pure stade 1: Rééducation • IUE pure stade 2 -3: TVT si maneuvre TVT positive et si échec Kiné • IUE pure sans hypermobilité du col: TVT ou sphincter artificiel (les impériosités avec fuites sont toujours plus mal perçues) • IUE impure: Rééducation et antichoninergiques • Si échec, TVT mais prévenir la patiente EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Actualités Tumeurs de vessie • TSV de haut grade -meilleur connaissance du pronostic grâce aux tables (EAU) -toujours réévaluer à 3 mois après la première résection -bon résultats de la BCG Thérapie -en cas d’échec, faire rapidement une cystectomie -importance de la cytologie urinaire et de la fibroscopie en ambulatoire -immucyt + cyto =meilleure valeur prédictive positive EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Actualités Tumeurs de vessie • Tumeur infiltrante -importance de la résection des zones cicatricielles -elles métastasent dès l’infiltration du chorion (p. Ta 2) -la chimio adjuvante ne sert à rien -la chimio en cas de récidives: Gemzar-Carboplatine Meilleure tolérance 30% de rémission complète 30% d’échec EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie de type central EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie non neurologique • Définition: Dysfonctionnement de l’appareil vésico-sphinctérien qui ne trouve pas son explication dans un syndrôme neurologique • Origine émotionelle, neuro-végétative (dystonie neuro-végétative) • Troubles du comportement mictionnel • On retrouve la notion de dyssynergie vésocosphinctérienne • Les traitements sont comparables EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Neurovessie • Classification • Neurovessies centrales (SEP, Paraplégies sup. à D 12, Parkinson, Séquelles AVC, …) -Hypertonie, Hyperactivité du détrusor lors du remplissage: incontinence -Hypertonie du sphincter lors de la miction: dysurie, rétention • Neurovessies périphériques (S. Queue de cheval, Diabète, chirurgie du rectum, …) -Hypotonie et excès de compliance du détrusor: Rétention avec dystension -Insuffisance sphinctérienne EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Innervation de la vessie EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Dyssynergie vésicosphinctérienne EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006

Dyssynergie Vésico sphinctérienne Vésico cervicale EPU Maurienne Mardi 13 Juin 2006