Imaging Medico Nucleare Nella Patologia Neoplastica Del ColonRetto

Imaging Medico Nucleare Nella Patologia Neoplastica Del Colon-Retto Prof. Alberto Signore U. O. C Medicina Nucleare 2 a Facoltà di Medicina e Chirurgia Università “La Sapienza” Roma

Carcinoma del Colon-Retto • Il Carcinoma del Colon-Retto è la più frequente neoplasia del tratto gastrointestinale ed occupa, per incidenza, il III posto tra i tumori maligni sia nell’uomo che nella donna • Il 70% dei tumori è localizzato a livello del sigma-retto, il 15% al colon-destro, il 10% al colon trasverso ed il 5% al colon discendente

Caratteristiche Istologiche • Il tipo istologico più frequente (circa il 90%) è rappresentato dall’ADK • Varianti rare sono il Ca squamoso e l’adenocantoma • Esistono, inoltre, il CA indifferenziato, il Ca midollare e il Ca trabecolare Si possono riscontrare anche Tumori Neuroendocrini a diverso grado di differentazione

Stadiazione (T) • Tx Tumore primitivo non definibile • T 0 nessuna evidenza di tumore primitivo • Tis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria • T 1 Tumore invade la sottomucosa • T 2 Tumore invade la muscolare propria • T 3 Tumore invade attraverso la muscolare propria nei tessuti pericolorectali • T 4 a Tumore perfora il peritoneo viscerale • T 4 b Tumore invade direttamente altri organi o strutture

Stadiazione (N) • Nx Linfonodi regionali non valutabili • N 0 Linfonodi regionali esenti da metastasi • N 1 Metastasi in 1 -3 linfonodi regionali -N 1 a metastasi in un linfonodo regionale -N 1 b metastasi in 2 -3 linfonodi regionali -N 1 c metastasi nella sub-sierosa, mesentere, o tessuto pericolico o perirettale senza evidenza di metastasi linfonodali regionali • N 2 Metastasi a a 4 o più linfonodi regionali -N 2 a metastasi in 4 -6 linfonodi regionali -N 2 b metastasi in 7 o più linfonodi regionali

Stadiazione (M) • M 0 Non evidenza di metastasi a distanza • M 1 Metastasi a distanza -M 1 a metastasi confinate ad un organo o sito -M 1 b metastasi in più organi o siti o al peritoneo La neoplasia si può propagare: ü Localmente (per continuità, contiguità, disseminazione esfoliativa) ü A distanza, per via linfatica o per via ematica

Semeiotica Clinico-Strumentale Ø Esplorazione Rettale: documenta la presenza dei tumori del retto nel suo tratto distale Ø Retto-colonscopia: individua l’eventuale lesione neoplastica, consente di eseguire biopsie per la sua caratterizzazione istologica e documentare altre patologie concomitanti (polipi)

Semeiotica Strumentale Ø Ecografia Epatica: studio delle metastasi epatiche Ø TC Total Body: documenta eventuali disseminazioni a distanza Ø RMN: maggior accuratezza per la valutazione dei tessuti perirettali Markers Tumorali: (CEA e Ca 19. 9). Utili nel follow-up

Imaging Medico Nucleare Ø PET Ø Scintigrafia con 111 In-DTPA-Octreotide (Octreoscan) Ø Scintigrafia ossea 99 m. Tc-difosfonati

PET Metodica diagnostica che si basa sull’impiego di traccianti marcati con isotopi positrone emittenti. La PET permette di effettuare una caratterizzazione biologica della malattia, mediante una attenta valutazione dei processi fisiologici e biochimici

PET/CT PET+Tomografia Computerizata Metodica ibrida che consente di fondere in un’unica immagine informazioni anatomo-morfologiche e metabolico-funzionali, rendendo più agevole l’interpretazione diagnostica e migliorando ulteriormente l'accuratezza diagnostica della PET

Principali Radiofarmaci PET IN ONCOLOGIA [18 F] fluoro-2 -desossi-D-glucosio [18 F]FDG Metabolismo glucidico [11 C] Colina [11 C]Colina Membrane cellulari [11 C] Acetato [11 C]Acetato Metabolismo ossidativo [123 I] Iodio Metabolismo Iodio 68 Ga-DOTA-PEPTIDI [68 Ga]-DOTA Recettori somatostatina 18 F-Fluoruro di Sodio 18 -F-Na. F Metabolismo Osseo [18 F]-DOPA [18 F] -DOPA Metabolismo Aminoacidi

Metabolismo Del Glucosio 18 F-fluoro-2 -desossi-D-glucosio (18 F-FDG) La trasformazione maligna delle cellule si associa ad un elevato consumo di glucosio; L’incremento del consumo di glucosio è maggiore nei tumori a rapida crescita e più aggressivi; La captazione di FDG è legata al numero di cellule vitali. FDG

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Indicazioni Appropriate Esistono prove affidabili di: ü Performance diagnostica migliore delle tecniche convenzionali ü Influenza sul management e sull’outcome del paziente

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto ü Diagnosi: ü Staging pre-operatorio ü Ripresa di malattia: - Loco-Regionale - Sospette Metastasi (epatiche, altre sedi) ü Valutazione della terapia: - Chemio-Radioterapia

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Diagnosi • Endoscopia • Biopsia • La FDG PET non ha indicazione per la diagnosi di carcinoma del colon-retto

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Falsi Positivi Falsi Negativi • Attività fisiologica -intestinale (colon-retto>ileo) -reni e vescica • Neoplasie a basso G (doubling time lungo) • Malattie infiammatorie intestinali • Neoplasie a ridotta captazione - ADK mucinoso - Carcinoide ben differenziato • Processo infiammatorio -post-chirurgico -post-radioterapico • Limiti di risoluzione (circa 5 -6 mm)

Caso Clinico • Richiesta PET sospetto processo eteroplastico del cieco: : • Indagine non Indicata Esami diagnostici eseguiti: Ø TC addome superiore ed inferiore: ispessimento concentrico delle pareti del cieco meritevole di integrazione diagnostica con colonscopia; formazione ipodensa del IV segmento epatico di non univoca interpretazione Ø Colonscopia: esame interrotto 2 volte (marcata distensione gassosa del colon discendente e del sigma)

Caso Clinico

Caso Clinico

Caso Clinico

Caso Clinico

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Stadiazione • in pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili • In pazienti selezionati ad alto rischio di diffusione metastatica Indicazione Appropriata

Stadiazione Iniziale Stadiazione pre-operatoria K retto Lo studio 18 F-FDG-PET/TC mostra iperattività a livello della lesione primitiva in assenza di altre aree di ipermetabolismo

Stadiazione Iniziale

Metastasi Epatiche Nell’ambito delle lesioni potenzialmente operabili rivestono un ruolo importante le lesioni epatiche (elevata incidenza 20 -30%) • Precoce identificazione Precoce trattamento Significativo Incremento della Sopravvivenza

I Caso Clinico K colon CT: larga lesione situata al lobo ds (potenzialmente resecabile) PET/CT conferma la lesione

II Caso Clinico K colon TC: singola lesione al lobo destro (potenzialmente resecabile). PET/CT identifica altre due lesioni contigue (linfonodi ilo-epatico)

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Ristadiazione pazienti con sospetta ripresa di malattia (markers alterati con reperti di “imaging morfologico” dubbi o negativi) Indicazione Appropriata

Recidiva Loco-Regionale Valutazione di massa presacrale in paziente operato di neoplasia rettale due anni prima con rialzo dei markers. TC: presenza di un tessuto neoformato in sede presacrale di non univoca interpretazione: tessuto fibrotico? recidiva della patologia di base? 18 F-FDG-PET/TC: aumentata attività metabolica in corrispondenza della massa presacrale; viene confermata la presenza di una recidiva della patologia di base. Conferma di recidiva

Recidiva Loco-Regionale Stesso Caso

Sospetta Recidiva Loco-Regionale Pz di 62 anni già sottoposta ad intervento chirurgico per adenocarcinoma del tratto di passaggio sigma-retto. CEA: 80. 0 ng/ml TC: sospetta ripresa di malattia in sede retrovescicale PET-TC: assenza di tessuto neoplastico in sede retrovescicale. Presenza di una adenopatia metastatica in sede para-aortica. Esclusione di recidiva loco-regionale Segnalazione di interessamento linfonodale

Restaging in K colon TC dubbia per lesioni secondarie epatiche. PET/TC negativa: angiomi epatici.

Sospetta Ripresa Di Malattia Ristadiazione in paziente operata di neoplasia rettale. Rialzo dei markers. TC: presenza di sospetta lesione epatica 18 F-FDG-PET/TC: aumentata attività metabolica in corrispondenza della lesione epatica

Sospetta Ripresa Di Malattia Stesso caso Presenza di una recidiva locale della patologia di base. Dati Aggiuntivi: Recidiva di base

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Valutazione della Risposta alla Chemio-Radioterapia Valutazione, durante il trattamento, della risposta precoce per metastasi epatiche Ruolo indeterminato per mancanza di Studi Nella valutazione della risposta alla fine della radioterapia neoadiuvante per il tumore del retto la PET potrebbe essere utilizzata per identificare i pazienti con risposta completa al fine di decidere per una chirurgia conservativa o demolitiva

I Caso Clinico ADK Colon Valutazione pre-Chemioterapia

I Caso Clinico ADK Colon Valutazione dopo 2 cicli

II Caso Clinico K Retto A) prima B) dopo chemio-radioterapia neo adiuvante Risposta completa A B

III Caso Clinico K Retto A A) prima B) dopo Chemio-Radioterapia PRE Neo adiuvante Risposta parziale B

FDG-PET nel Carcinoma del Colon-Retto Diagnosi: FDG-PET non indicata Stadiazione: FDG-PET indicata in: pazienti con lesione unica potenzialmente operabile pazienti selezionati ad alto rischio di diffusione metastatica Ristadiazione: FDG-PET indicata in: pazienti con sospetta ripresa di malattia (markers alterati con reperti di “imaging morfologico” dubbi o negativi) Valutazione della Risposta alla Chemio-Radioterapia Non evidenza di prove di un impatto sull’outcome

PET: Rapporto Costo/Efficacia La situazione del SSN italiano impone nuovi approcci nella scelta di strategie diagnostiche e terapeutiche, soprattutto se a costo elevato La PET è una metodica ad alto costo, che per la sua capacità di modificare la gestione del paziente, già in numerosi studi si è dimostrata cost/effective

Terapia Radionuclidica Metastasi Epatiche Negli anni 70 impiego di colloidi di albumina marcati con 32 -P accumulo dei radiocolloidi a livello del sistema reticolo-endoteliale -significativa tossicità midollare Attualmente impiego di microsfere marcate con 90 -Y embolizzano il circolo precapillare a valle dell’iniezione e si localizzano in modo flusso dipendente a livello del circolo intraepatico interessato -favorevole profilo di tossicità, -possibilità di combinarla ad altre terapie (chemioterapia sistemica, resezione epatica). Nuovi studi clinici in corso in pz con metastasi epatiche inoperabili (Avidin. OX e 177 Lu-biotina)

Conclusioni Il miglior approccio è il lavoro d’equipe attraverso la corretta selezione dei pazienti, al fine di un uso appropriato di combinazione di diverse modalità di “imaging” e di “radiofarmaci”