IL TRATTAMENTO DELLALGODISTROFIA ovvero Lassenza di evidenza non

IL TRATTAMENTO DELL’ALGODISTROFIA ovvero “L’assenza di evidenza non significa che il trattamento non sia efficace, ma soltanto che non la conosciamo” J. Higgins BMJ Dott. ssa S. Sartini Struttura Semplice di Riabilitazione della Mano Az Universitario-Ospedaliera Policlinico di Modena

E’ stato pubblicato una eccellente e rigorosa revisione sistematica della letteratura sul trattamento della CRPS (Perez RZ, Zollinger PE, Dijkstra PU. Et al. EVIDENCE BASED GUIDELINES FOR COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE 1. BMC Neurol 2010; 10: 20 -30) che conferma come in questo settore la ricerca di alta qualità sia davvero poca ciononostante in questo “vuoto di evidenze”, noi abbiamo ancora la responsabilità di trattare

TRATTAMENTO BASATO SULLA DIAGNOSI ? Mechanism-based treatment in complex regional pain syndromes Janne Gierthmuhlen, Andreas Binder e Ralf Baron Nature reviews. Neurology Gierthmuhlen 1759 -4766, 2014

EVANS 1946 conia il termine “reflex sympatetic dystrophy”, diventato il più comune modo di definire questa condizione medica nella seconda metà del XX secolo RSD TERMINE CONFONDENTE: • Se un vero “riflesso neurogeno” esiste, è dato da una sensibilizzazione noradrenergica periferica con una interazione patologica tra le fibre simpatiche efferenti e il sistema afferente • le alterazioni autonomiche non sono costanti, non sempre dolorose e non si presentano durante l’intero decorso della malattia in tutti i pazienti

NUOVE IPOTESI DIAGNOSTICHE • Alterazione del microcircolo • Infiammazione neurogena • Ipersensibilità adrenergica periferica • Riorganizzazione corticale secondaria

SE E’ VERO CHE “La terapia farmacologica rimane, essenzialmente di pertinenza di specialisti e deve poter intervenire tempestivamente per ottenere risultati soddisfacenti” E’ ALTRETTANTO NECESSARIO un precoce approccio fisiokinesiterapico per il miglioramento della circolazione locale e il miglioramento della funzionalità Minneapolis 2001; Tran de QH et al 2010; Perez et al 2010; Cossins et al 2013

DOLORE § INTERESSAMENTO ANNESSI § EDEMA OSSEO § DISTROFIA TESSUTI MOLLI § DANNO FIBRE NERVOSE

QUALE PERCORSO TERAPEUTICO ? MALIBU CONFERENCE 1997 MINNEAPOLIS CONFERENCE 2001

CONSENSUS CONFERENCE DI MALIBU’ 1997 e MINNEAPOLIS 2001 • Multiprofessionalita’ per il controllo del dolore • Priorità del mantenimento/recupero funzionale • Percorsi terapeutici estremamente individualizzati

MULTIDISCIPLINARIETA’ Nel 1988 uno studio prospettico non controllato di Davidson: dati oggettivi biometrici misurabili longitudinalmente, che si modificavano con trattamento multidisciplinare dando un miglioramento della sintomatologia soggettiva (livello di evidenza 3) 2 metanalisi del 1999 di Flor et al. e del 2001 di Guzman et al. hanno dimostrato che l’approccio multidisciplinare migliora la sintomatologia nel dolore cronico, comprendendo anche casi di CRPS (livello di evidenza 1) Nel 2009 uno studio RCT di Daly e Bialocerkowski evidenziava nella CRPS maggior efficacia del trattamento riabilitativo combinato (FT+TO), se associato a trattamento medico (livello di evidenza 2)

FISIOCHINESITERAPIA 1988 studi “non controllati” di Carlson e Watson dimostrarono efficacia di alcune tecniche riabilitative come lo stress and loading e gli esercizi isometrici (livello di evidenza 3) 1999 studio RCT di Oerlemans su 135 pz ha dimostrato l’efficacia dell’associazione di FT e TO (livello di evidenza 2) Nel 2000 uno studio su 145 pz di Birklein dimostrava un significativo calo del dolore nei pazienti sottoposti a Riabilitazione (livello di evidenza 3) Nel 2002 Lee, Scharff e Sethna dimostravano anche nelle CRPS di età pediatrica un netto miglioramento associando alla psicoterapia cognitiva la riabilitazione (livello di evidenza 3)

Although the

• TRATTAMENTO DELL’EDEMA • CONTROLLO DEL MICROCIRCOLO

§ TECNICHE DI DESENSITIVIZZAZIONE soprattutto se attuate con modalità motorie contestualizzate (livello di evidenza 3 per le stimolazioni vibratorie Gay et al 2007) § UTILIZZO DEL FEEDBACK PROPRIOCETTIVO per la riorganizzazione corticale (Pleger et al 2005) § PROGRAMMA “SARTORIALE” DI PROGRESSIVA E GRADUALE NORMALIZZAZIONE DEI MOVIMENTI sia in termini di controllo del movimento, resistenza, destrezza e velocità (livello di evidenza 3 Vlaeyen 2002, Linton 2002, Van de Mint e Oerlemans 2011) § CONTRASTO ALLA “KINESIFOBIA” nell’idea che il “pain-related fear” sia più disabilitante del dolore stesso (livello di evidenza 3 Crombez et al 1999, Vlaeyen 2002)

La risposta al trattamento riabilitativo sembra essere più pronta quando il pz viene responsabilizzato nella gestione della patologia (Joseph T. Alioto, Psychosomatics, 1981) Nel dolore cronico l’uso eccessivo di tecniche passive a cui affidarsi, favorisce un ulteriore decondizionamento (Mayer TG 1991) I fear-avoidance beliefs aumentano con l’incertezza della diagnosi, non con la gravità anatomopatologica (Waddell G, Pain, 1993)

CONTROLLO DEI FEARADVOIDANCE BELIEFS CONVINZIONE CHE ATTIVITA’ PROVOCHI DOLORE RIDUZIONE DI ATTIVITA’ DECONDIZIONAMENTO DANNO ORGANICO

MODELLO PAURA-EVITAMENTO ANNI ‘ 90 ALTERAZIONI TISSUTALI/BIOMECCANICHE TRAUMA/MALATTIA GUARIGIONE DANNO/DOLORE RIDUZIONE DI MOVIMENTO/ATTIVITA’ ESPERIENZA SOGGETTIVA CATASTROFIZZANTE OPINIONI SBAGLIATE DI PERICOLO CORRETTO APPROCCIO/ REAZIONI ADEGUATE

TRATTAMENTO “TOP DOWN” Nel 2002 Galer e Jensen considerano la disfunzione nella CRPS come un “NEGLECT”, sostenendo che la normalizzazione del movimento è la chiave per risolvere il quadro Mosley riprende il concetto nel 2004 suggerendo l’ipotesi di un “MISMATCH” centrale tra gli input afferenziali e la rappresentazione corticale (studio controllato randomizzato) e suggerendo che l’approccio con la tecnica GMI (graded motor imagery) potesse “riparare lo sfasamento centrale”

GRADED MOTOR IMAGERY e MIRROR VISUAL THERAPY Tecniche stimolano una attivazione sequenziale corretta delle aree corticali pre-motoria e poi motoria tramite afferenze visive, per correggere la dispercezione creatasi e che viene ritenuta la fonte del dolore Vari studi attribuiscono l’efficacia della tecnica alla forzata attenzione all’arto colpito, alla riduzione della kinesiofobia, all’attivazione del controllo centrale della soglia recettoriale del dolore ed alla correzione delle incongruenze sensitivo-motorie Mentre i fondamenti teorici di queste tecniche sono ancora sotto esame, la loro utilità clinica sta diventando ben consolidata (Mosley 2004, Mc. Cabe 2011)

Mc. Cabe nel 2003 dimostra maggior efficacia di MT in CRPS nelle fasi iniziali, nessun beneficio in quelle croniche, e nel 2004 Mosley con uno studio RCT costruisce un protocollo di trattamento con iniziale GMI e MT conclusiva, con buoni risultati (livello di evidenza 2) Mosley G nel 2006 con studio RTC conferma utilitàdi GMI in pazienti con CRPS i, anche se i/il meccanismo resta incerto Daly e Bialocerkowski nel 2009 dimostrano efficacia (livello di evidenza 2) nel trattamento con MGI negli adulti affetti da CRPS I, mentre non risultano evidenze con altri trattamenti consiglia come lo stress and loading Nel 2011 uno studio RTC di Van de Meent e Oerlemans ha dimostrato effetti positivi della Mirror Therapy (livello di evidenza 2), che ha trovato applicazione nel protocollo suggerito da Mc. Cabe (2011)

Priganc V. W, Stralka SW, Graded Motor Imagery JHT 2011

MIRROR THERAPY

Physiotherapy Blog. Sharing knowledge & Encouraging growth Rayner & Smale

TRATTAMENTO “BOTTOM UP” guanto di paraffina

ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE • Contrasta la kinesifobia • Contrasta l’esclusione dell’immagine motoria • Migliora elasticità e scorrimento di tessuti molli • Consente selezione di range di movimento • Aiuta a localizzare l’azione muscolare su articolazioni bersaglio

FEEDBACK AUMENTATIVO

STRESS LOADING PROGRAM Tecnica ideata da Watson e Carlson, che consiste in una prima fase in cui si carica progressivamente il peso sull’arto colpito e contemporaneamente si effettuano movimenti avanti e indietro di sfregamento. Nella seconda fase, si abitua progressivamente l’arto a sostenere pesi sempre maggiori

DYSTROPHILE 1. Handle : Patient grips the handle and pushes down until the light goes on. While maintaining this pressure, the patient moves the Dystrophile in a back and forth motion. 2. Timer Readout : Records in tenths of a minute as long as patient maintains the pre-set load level. 3. Reset switch : Push on the button to reset the timer to 0. 4. Light : Switches on as long as pre-set load is maintained. 5. Resistance Knob : Turn clockwise to decrease pressure. Turn counterclockwise to increase pressure. Caution : Avoid forcefully turning the knob beyond its limits. 6. Resistance Readout : Resistance pressure is calibrated in pounds (lbs) and kilograms (kg). 7. Battery compartment (underneath): Unscrew and replace with a 9 volt battery if light grows dim. 8. Upper Pressure Limit : Internal set screw adjusts upper limit of pressure indicator. This screw is preset at the factory and should never need adjustment.

ESTREMO RISPETTO DEL DOLORE ESERCIZIO ATTIVO, GRADUALE e “MODELLATO” SULLE POSSIBILITÀ DEL PAZIENTE

DEFENSIVE PERIPERSONAL SPACE (Iannetti G. - Moseley G. L. , Brain 2012; Pain 2013) • La reazione difensiva aumenta con l’aumentare della vicinanza di un pericolo al corpo • lo spazio di difesa personale tende ad aumentare in maniera proporzionale allo stato d’ansia

…. We conclude that impaired spatial perception modulated temperature of the limbs, tactile processing, spontaneous pain and the sense of ownership over the hands…. Mosley e Iannetti 2012 POSSIBILE RICADUTA PRATICA • esercizio attivo • esercizio di allontanamento dal lato leso • esercizio funzionale che riduce ansia di perdita di competenza

COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME IN ADULTS: United Kingdom guidelines for diagnosis, referral and management in primary and secondary care London: Royal College of Physicians (2011)

POSSIBILE UNA ELEVATA INTENSITA’ DI TRATTAMENTO ? QUALI STRATEGIE? COME COINVOLGERE IL PAZIENTE? TERAPIA OCCUPAZIONALE • educazione del paziente • rimodulazione/modificazione delle attività quotidiane • uso di ausili • uso di tutori (di riposo, funzionali, di trattamento) • approccio “vocazionale”

COSA PORTARE A CASA • MULTIDISCIPLINARIETA’ • ELIMINARE LA PAURA DEL DOLORE • GRADUARE E PERSONALIZZARE L’ESERCIZIO When less is more, Cooper 2007 • TRATTARE IL CERVELLO NON SOLO I TESSUTI • RENDERE IL PAZIENTE CONSAPEVOLE E MANTENERE LA GESTUALITA’ QUOTIDIANA

TAILORED REHABILITATION CAN RESTORE MOBILITY AND REDUCE IMPAIRMENT (level 2 evidence)