ICR IAM y Enfermedad de Mltiples vasos Revascularizacin

ICR IAM y Enfermedad de Múltiples vasos: Revascularización completa o sólo vaso culpable? Dr. Aníbal Damonte Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina www. icronline. com

ICR Declaro no poseer conflicto de interés en relación a esta presentación www. icronline. com

ICR Ø Contexto del problema Ø Prevalencia y Pronóstico Ø Estrategias y Recomendaciones Ø Evidencia Ø a favor Ø en contra Ø Análisis de la evidencia Ø Conclusiones www. icronline. com

ICR Ø Contexto del problema: Ø Prevalencia y Pronóstico Ø Estrategias y Recomendaciones Ø Evidencia Ø a favor Ø en contra Ø Análisis de la evidencia Ø Conclusiones www. icronline. com

ØPrevalencia y Pronóstico p. ICR Estudio, año N, p-PCI % MVD Mortalidad 30 ds Único Vaso Mortalidad 30 ds Múltiples Vasos Moreno R, 1998 312 51% 2% 9% 0. 001 Varani E, 2008 745 54% 1, 3% 2, 8% 0. 001 Stone G, 2008 3284 53, 6% 1, 4% 3, 2% 0. 001 Toma M, 2010 5373 41% 3, 1% 6, 3% 0. 001 Jensen L, 2012 8822 46% 2, 6% ND NA Predictores de mortalidad: IAM anterior, KK III-IV, EMV (OR ≥ 2) www. icronline. com Moreno R. Rev Esp Cardiol 1998; 51(7): 547 -555 Varani E. Cathet Card Interv 2008; 72: 927 -933 Stone G. JACC 2011; 58: 704 -711 Toma M. Eur Heart J 2010; 31(14): 1701 -7. Jensen L. Euro. Intervention 2012; 8: 456 -464

Pronóstico alejado de Enf de Multiples vasos en IAM ICR Van der Schaaf et al: Heart 2006; 92: 1760 -63 www. icronline. com

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ØRecomendaciones: Estrategias Pacientes con IAM-ST y enfermedad multivaso: estrategias de tratamiento PCI solo vaso culpable Revascularización Completa Tto medico optimo En un solo tiempo Evaluación funcional En dos tiempos – misma internación En dos tiempos – nueva internación www. icronline. com ICR

ØRecomendaciones: Estrategias Pacientes con IAM-ST y enfermedad multivaso: Revascularización completa Potenciales Beneficios ICR Potenciales Riesgos Reducción de riesgo isquémico Aumentar el tamaño del IAM Reduccion de tiempo de internación > Volumen de contraste Reduccion de costos > Riesgo de complic isquemicas < Necesidad de reintervenciones Tratar lesiones q no producen isquemia < Riesgo de Re. IAM y Muerte < Riesgo de complic. accesos vasc www. icronline. com Sobreestimar severidad de la lesión(>vasotono/vasoespasmo)

ØRecomendaciones: Guías Norteamericanas 2013 ICR Recomendations Class Level Ref Primary PCI in STEMI PCI should not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI who are hemodynamically stable III B Hannan. Estudio Retrospectivo, JACC 2010 Toma. Subanalisis Estudio APEX. AMI, EHJ 2010 Vlaar. Metanalisys (4 RCT-14 Retro), JACC 2011 PCI of a Noninfarct Artery Before Hospital Discharge PCI is indicated in a noninfarct artery at a time separate from primary PCI in patients who have spontaneous symptoms of myocardial ischemia PCI is reasonable in a noninfarct artery at a time separate from primary PCI in patients with intermediate-or high-risk findings on noninvasive testing. I IIa C B Hannan. Estudio Retrospectivo, JACC 2010 Erne. Estudio Randomizado, SWISS II. JAMA 2007 Madsen. Randomizado, DANAMI. Circulation 1997 Circulation 2013; 127: 362 -425 www. icronline. com

ØRecomendaciones: Guías Europeas 2014 ICR Recomendations Class Leve l Ref Primary PCI in STEMI- Strategy. Primary PCI should be limited to the culprit vessel with the exception of cardiogenic shock and persistent ischaemia after PCI of the supposed culprit lesion Staged revascularization of non-culprit lesions should be considered in STEMI patients with multivessel disease in case of symptoms or ischaemia within days to weeks after primary PCI Immediate revascularization of significant non-culprit lesions during the same procedure as primary PCI of the culprit vessel may be considered in selected patients Kornowski. Subanalisis HORIZONS, JACC 2011 Hannan. Estudio Retrospectivo, JACC 2010 Toma. Subanalisis Estudio APEX. AMI, EHJ 2010 Vlaar. Metanalisys (4 RCT, 14 Retro), JACC 2011 IIa B Politi. Randomizado, Heart 2010 IIb B Wald. Randomizado. Estudio PRAMI, NEJM 2013 Euro. Intervention 2015; 10: 1024 -1094 www. icronline. com

ICR Ø Situación del problema: Ø Prevalencia y Pronóstico Ø Recomendaciones Ø Evidencia Ø a favor Ø en contra Ø Análisis de la evidencia Ø Conclusiones www. icronline. com

Ø Evidencia NO DIFERENCIA FAVOR PCI-MV Briasoulis A, RCT, IJC 2015 Sethi A, Mixto, CCI 2011 ICR FAVOR VASO CULPABLE Zhang D, Pareado, Mixto, Pl. One 2014 El-Hayec G, RCT, AJC 2015 Lu D, Pareado, Mixto, KJMS 2013 Elgendy I, NRCT, IJC 2015 Vlaar P, Pareado, Mixto, JACC 2011 Bangalore S, TSA, RCT, Circul C Int 2015 Jensen L, Retrospectivo, Eurointerv 2012 Qarawani D, Retrospectivo, IJC 2008 Hannan E, Retrospectivo, JACC Int 2010 Varani E, Retrospectivo, CCI 2008 Igbal M, Retrospectivo, Circ. CQO 2014 Politi L, Randomizado, Heart 2010 PRAMI Trial, Randomizado, NEJM 2013 Di Mario C, Randomizado, IJCI 2004 CVLPRIT Trial, Randomizado, JACC 2015 DANAMI 3 Trial, Randomizado, AHJ 2015 PRAGUE 13 Trial, Randomizado, PCR 2015 www. icronline. com

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Ø Análisis de la evidencia ICR Estudios Randomizados www. icronline. com

A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel PCI in ST-AMI: major adverse cardiac events during long-term follow-up. 2010 ICR 779 Pts. IAM-ST (2003 -2007) 263 (33. 7%) MVD 49 Pts excluidos: Shock, LM, CABG, Valvul 214 Pts. IAM-ST y MVD. PCI-VC (84 Pts: COR) PCI-MV un tiempo (65 Pts: durante p-PCI: CR) PCI-MV dos tiempos (65 Ptes: 58± 12 dias: SR) MACE: Muerte - Muerte cardíaca - Re-IAM - Hospitalización por SCA - Nueva PCI Politi L. Heart 2010; 96: 662 -667 www. icronline. com

Politi et al. Randomized PCI-VC vs PCI-MV in STEMI ICR Politi L. Heart 2010; 96: 662 -667 www. icronline. com

Politi et al. Randomized PCI-VC vs PCI-MV in STEMI ICR Sobrevida libre de MACE PCV-MV (2) PCV-MV (1) PCV-VC Politi L. Heart 2010; 96: 662 -667 www. icronline. com

Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction: PRAMI Trial 2013 ICR 2008 -2013 PCI-MV (un tiempo) PCI-VC Wald D. N Engl J Med 2013; 369: 1115 -23. www. icronline. com

Wald D et al. PRAMI Trial ICR Detención precoz del estudio por el comité de seguridad. PCI-MV PCI-VC Wald D. N Engl J Med 2013; 369: 1115 -23. www. icronline. com

Wald D et al. PRAMI Trial ICR Wald D. N Engl J Med 2013; 369: 1115 -23. www. icronline. com

Randomized Trial of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in Patients Undergoing Primary PCI for STEMI and Multivessel Disease. Cv. LPRIT Trial ICR 64% en el mismo procedimiento MACE: D, MI, HF, IDR Gershlick A. JACC 2015; 65: 963– 72 www. icronline. com

Gershlick A. Cv. LPRIT Trial ICR PCI-MV PCI-VC Gershlick A. JACC 2015; 65: 963– 72 www. icronline. com

Impacto en la práctica diaria ICR www. icronline. com

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ICR Ø Pero. . todas esas lesiones necesitan realmente tratamiento? . . . Todas generan isquemia? www. icronline. com

Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? A randomized study ICR Tratamiento Conservador vs Invasivo (guiado por FFR) de la lesión no culpable 121 pts IAM-MVD Random 2: 1 Conservador 41 pts. Invasivo 80 pts. Endpoint: FEY 6 meses MACE: Muerte, re. IAM, re. PCI FFR<0. 75 PCI FFR>0. 75 CABG Conservador Dambrink JH. Euro. Intervention 2010; 5: 968 -975 www. icronline. com

Dambrink et al. CVR vs MVPCI, FFR ICR 121 pts IAM-MVD Random 2: 1 Conservador 41 pts. Invasivo 80 pts. 15 pts no realizado FFR 65 pts (91 les) FFR<0. 75: 42 pts (50 les, 55%) PCI 41 pts FFR>0. 75: 23 pts (41 les, 45%) CABG 1 pt Conservador 23 pts Dambrink JH. Euro. Intervention 2010; 5: 968 -975 www. icronline. com

The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with STEMI: DANAMI 3 trial. ICR 2008 -2013 MACE All-cause mortality Nonfatal myocardial infarction Ischemia driven revascularisation of non IRA lesions www. icronline. com ACC 2015 Euo. PCR 2015

DANAMI 3 trial. ICR ACC 2015 Euo. PCR 2015 www. icronline. com

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Treatment of STEMI with Multi-vessel CAD No shock Simple CAD 2 VD 3 VD shock Complex CAD + LAD Same procedure Pre-discharge Complete Revascularization Staged procedure FFR-guided Tx CABG Complete Intermediate CAD complexity 2 VD LAD 3 VD LAD No LAD revascularization Pre-discharge FFR-guided (Functional Syntax) Complete Revascularization FFR assessment Or non invasive LV circulatory support - ECMO - Impella - IABP FFR- OMT FFR+ PCI Same procedure CTO or failure Staged procedure

Conclusiones ICR ü La enfermedad de múltiples vasos en el IAM es una condición frecuente y de mal pronóstico. ü La evidencia actual no permite establecer qué tipo de estrategia de revascularización es la más adecuada para los pacientes estables. üSi se optara por revascularización completa, la estrategia en dos tiempos, intra o extra hospitalaria parece ser la mejor opción. üLa utilización de FFR en la lesión no culpable puede colaborar en discriminar las lesiones a revascularizar. üLa revascularización de la lesión no culpable debería se individualizada. www. icronline. com

Conclusiones ICR üVarios estudios randomizados que se encuentran en la fase de reclutamiento podrían aclarar nuestras enormes dudas: üCOMPLETE Trial üCROSS-AMI üPRIME-TIME üCOMPARE-ACUTE www. icronline. com

Muchas gracias www. icronline. com ICR

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Metanalisis. Bangalore et al ICR PCI-VC vs PCI-MV en un/dos tiempos MACE (muerte, IAM, revascularización) MACE: muerte, IAM y Revasc PCI-MV PCI-VC Bangalore S. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8: e 002142 www. icronline. com

Metanalisis Bangalore et al. Analisis Secuencial: MACE ICR Firme evidencia para una reducción del 25% en MACE con la PCI-MV Bangalore S. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8: e 002142 www. icronline. com

Metanalisis Bangalore et al. ICR Muerte CV RR: 0. 38 (0. 20 -0. 73) IAM RR: 0. 64 (0. 37 -1. 08) Revasc RR: 0. 42 (0. 31 -0. 57) Bangalore S. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8: e 002142 www. icronline. com

Dambrink et al. CVR vs MVPCI, FFR ICR Endpoint: FEY 6 meses Dambrink JH. Euro. Intervention 2010; 5: 968 -975 www. icronline. com

DANAMI 3 trial. ICR ACC 2015 Euo. PCR 2015 www. icronline. com

Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy. PRAGUE 13 trial ICR PCI vaso culpable vs PCI-MV dos tiempos (entre 3 -40 dias) 214 pts IAM-MVD (2009 -13) PCI-VC 108 pts. PCI-MV 106 pts. MACE: Muerte, IAM, Stroke FUP: 36 meses Hlinomaz O. Euro. PCR 2015 www. icronline. com

Hlinomaz et al. PRAGUE 13 trial ICR Hlinomaz O. Euro. PCR 2015 www. icronline. com

Hlinomaz et al. PRAGUE 13 trial ICR Hlinomaz O. Euro. PCR 2015 www. icronline. com

ØPractica diaria: Publicaciones ICR ü Estudio HORIZONS-AMI: 18% de los pacientes sometidos a PCI de múltiples vasos, pero solo 1. 5% estaba en shock cardiogénico ü Estudio APEX-AMI: 9. 9% sometido a PCI múltiples vasos y solo el 1% estaba en clase Killip IV ü Registro del Estado de New York: 12. 5% sometido PCI múltiples vasos y solo 4. 4% tenia compromiso hemodinámico. www. icronline. com