HIV ACOMPANHAMENTO DA CRIANA EXPOSTA UNIDADE DE PEDIATRIA

HIV - ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA UNIDADE DE PEDIATRIA – HRAS/SES/DF ENFERMARIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS BRUNO VAZ DA COSTA JEFFERSON P. PINHEIRO THEREZA CHRISTINA RIBEIRO www. paulomargotto. com. br Brasília, 22 de setembro de 2011

SITUAÇÃO DA AIDS/HIV NO MUNDO ATÉ DEZEMBRO DE 2009 Nº de pessoas vivendo com HIV Total: 33. 3 milhões Adultos: 30. 8 milhões Mulheres: 15. 9 milhões Crianças < 15 anos: 2. 5 milhões Novos infectados com HIV Total: 2. 6 milhões Adultos: 2. 2 milhões Crianças < 15 anos: 370 mil Mortes por AIDS em 2009 Total: 1. 8 milhões Adultos: 1. 6 milhões Crianças < 15 anos: 280 mil Fonte: Unaids – 2010

ORFÃOS DEVIDO AO HIV = 13. 000 ÁFRICA 40% DE TODAS AS GESTANTES SÃO INFECTADAS PELO HIV

BRASIL ATÉ JUNHO DE 2010 : - TOTAL: 592. 914 - HOMENS: 385. 818 - MULHERES: 207. 080 - < 13 ANOS: 14. 926 - TRANSMISSÃO VERTICAL: 12. 709 - SEXUAL, DROGAS E TRANSFUSÃO: 1. 235 - IGNORADOS: 982 - DIAGNÓSTICO DE HIV – 2 ANOS INCOMPLETOS 1998: 715 - 2008: 163 - ATÉ JUNHO DE 2010: 23 - Fonte: Boletim Epidemiológico 2010 Publicado em 26/11/2010

CRIANÇA EXPOSTA TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVA

A TRANSMISSÃO VERTICAL RESPONDE POR QUASE A TOTALIDADE DE CASOS DE AIDS NA INF NCIA AS TAXAS DE TRANSMISSÃO VERTICAL ATÉ 1994 VARIAVAM DE 12% A 42% APÓS INÍCIO DA PROFILAXIA , CAÍRAM PARA 2% A 6%

PACTG 076 AZT PARA GESTANTE A PARTIR DA 14 a SEMANA DE GESTAÇÃO AZT ENDOVENOSO DURANTE O PARTO AZT PARA RN DURANTE 4 A 6 SEMANAS NÃO AMAMENTAR CESÁREA ELETIVA

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Esquemas preferenciais para terapia inicial: - PREFERENCIAL - 2 ITRN + IP/r - ALTERNATIVO - 2 ITRN + ITRNN

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Drogas e combinações preferenciais e alternativas: GRUPO FARMACOLÓGICO 1ª ESCOLHA 2 ITRN AZT + 3 TC dd. I EC + 3 TC ou D 4 T + 3 TC IP LPV/r SQV/r ITRNN NPV

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Após a 28ª semana de gestação - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, sem contagem de CD 4 disponível - CONDUTA - Iniciar imediatamente profilaxia com TARV combinada e colher CD 4 e CV

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Entre a 14ª e 28ª semana de gestação - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, com contagem de CD 4 ≥ 350 cels/mm³ - CONDUTA - Profilaxia com TARV combinada

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Abaixo da 14ª semana de gestação - CD 4 entre 200 e 350 cels/mm³ - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática - CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Independente - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Sintomática e/ou CD 4 < 200 cels/mm³ - CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente e quimioprofilaxia primária para IO

CONSENSO DA GESTANTE 2010 Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Independente - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Mulher com SIDA em uso de TARV. - CD 4 e CV: independente. - CONDUTA - Manter TARV, excluindo drogas tóxicas

Posologia: Uso do AZT solução oral Duração: Introdução: Preferencialmente na sala de parto ou nas primeiras 2 hs após o nascimento Até seis semanas de vida (42 dias) 2 mg/kg de 6 em 6 hs

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA PRIMÁRIA DE P. JIROVECI PARA CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES INFECTADAS PELO HIV Idade Recomendação Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia 4 a 6 semanas a 4 meses Indicar profilaxia 4 a 12 meses: - Criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada - Iniciar ou manter profilaxia - Criança provavelmente não infectada - Não indicar/suspender SMT-TMP: 750 mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3 x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADES DO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS QUE IDENTIFICAM ANTICORPOS MÃE é HIV+ Y Y YY ANTICORPOS (Y) CRIANÇA NÃO INFECTADA: ANTICORPOS DA MÃE DESAPARECEM DUAS POSSIBILIDADES Y Y PARA A Y Y CRIANÇA Y Y Y ANTICORPOS E O VÍRUS ANTICORPOS (Y) E O VÍRUS ( ) CRIANÇA INFECTADA: ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES

EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+ A B S Idade (meses) PIJD 1995, 14: 850 -852

DIAGNÓSTICO PRECOCE DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV _______POSITIVIDADE _____ Idade 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas 6 semanas DNA-PCR 16% 38% 50% 71% 88% Stektee RW et al, JID 1997; 175 RNA-PCR 32% 63% 100%

FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV: FM HIV+ X RNA PCR CN DST/AIDS-MS- 2000 CRIANÇA COM IDADE ENTRE 1 E 18 MESES (1º TESTE) DETECTÁVEL Analisar com cuidado CV < 10. 000 cópias/mm 3 REPETIR O TESTE (imediata/e) DETECTÁVEL CRIANÇA INFECTADA REPETIR O TESTE depois de 2 meses ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE depois de 2 meses DETECTÁVEL CRIANÇA INFECTADA ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL REPETIR O TESTE (imediata/e) ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA ABAIXO DO DETECTÁVEL LIMITE DETECÇÃO CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA CRIANÇA PROVAVELMENTE INFECTADA NÃO INFECTADA

DIAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES Quantificação do RNA viral plasmático – carga viral ou Infectadas Detecção do DNA próviral* e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida *Deverá ser solicitado junto com a CV, enquanto for parte do protocolo para registro no Brasil.

DIAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES Não Infectadas Quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) OU Detecção do DNA pró-viral* e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida E Teste de detecção de anticorpos anti. HIV não reagente após os 12 meses

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA CRIANÇAS EXPOSTAS DEVERÃO SER ATENDIDAS EM UNIDADES ESPECIALIZADAS, ATÉ A DEFINIÇÃO DE SEU DIAGNÓSTICO REALIZAR SOROLOGIA ENTRE 18 E 24 MESES DE IDADE CASO A CRIANÇA TENHA SIDO AMAMENTADA, INICIAR INVESTIGAÇÃO APÓS 2 MESES DA SUSPENSÃO

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA AVALIAÇÃO CRITERIOSA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA E PROVAS HEPÁTICAS AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DE POSSÍVEIS COINFECÇÕES AVALIAÇÃO CARDILÓGICA E NEUROLÓGICA QUANDO NECESSÁRIO

ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS VERTICALMENTE AO HIV Exames Idade Ao nascer 1 -2 meses 4 meses Hemograma X X X Provas de função hepática X X Glicemia X X Sorologia HIV X* X* Carga Viral TORCH X Sífilis X HBV e HCV X CD 4/CD 8 HTLV 1/2 X 6 -12 meses 12 -18 meses X X X X X

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA NÃO INFECTADA EXPOSTA AOS ARV Considerando o risco de: Prematuridade Toxicidade mitocondrial Convulsões febris, alterações cardíacas Redução dos níveis séricos de insulina Outros

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA PRIMEIRO SEMESTRE: AVALIAÇÃO MENSAL SEGUNDO SEMESTRE: AVALIAÇÃO BIMESTRAL APÓS EXCLUSÃO DA INFECÇÃO: RETORNO ANUAL ATÉ A ADOLESCÊNCIA

VACINAÇÃO ESQUEMA DE CALENDÁRIO ESPECIAL ATÉ 18 MESES PARA CRIANÇA NÃO INFECTADA: ESQUEMA OFICIAL APÓS 18 MESES

IMUNIZAÇÃO EM CRIANÇAS DE 0 A 10 ANOS DE IDADE, EXPOSTAS/INFECTADAS PELO HIV BCG Hep B 2 3 4 5 6 7 12 15 18 24 0 mês 1 mês meses meses meses BCG Hep B 4 a 6 anos Hep B DTP DPT DPT Hib Hib Hib Polio IPV Rotavírus Rtv Pneumococo Pnm 10 Pnm 23 Menin C TV Meningococo C Menin C Influenza INF Tríplice viral TV Varicela VZ VZ Hepatite A Hep A