HEMATOLOGISET SYVT HOITO KEHITTYY ENNUSTE PARANTUU Esa Jantunen

HEMATOLOGISET SYÖVÄT: HOITO KEHITTYY, ENNUSTE PARANTUU Esa Jantunen, dosentti, apulaisylilääkäri KYS/hematologian pkl/Sädesairaala Pohjois-Savon Syöpäyhdistys 17. 03. 2017

AGENDA Ø hematologisten syöpien epidemiologiaa Ø esimerkkejä hoidon kehityksestä Øakuutti promyelosyyttileukemia Økrooninen myelooinen leukemia Ømyelooma Ø lopuksi

EPIDEMIOLOGIAA Ø lymfoomat suurin potilasryhmä 1300 -1400/v ØHodgkinin lymfooma noin 150, non-Hodgkin 1200 Ø multippli myelooma > 400 potilasta/v Ø akuutit leukemiat noin 200/v Ø krooninen myelooinen leukemia 50 -60/v Ø krooninen lymfaattinen leukemia 150 -200/v Ø myelodysplastiset oireyhtymät 100 -200/v Ø krooniset myeloproliferatiiviset taudit 100 -150/v Ø harvinaiset plasmasolutaudit yht. 100 -150/

AKUUTTI PROMYELOSYYTTILEUKEMIA (APL) Ø akuutin myelooisen leukemian (AML) alatyyppi, noin 10 % Pohjoismaissa AML-potilaista, yleisempi esim. Välimeren alueella, Keski. Amerikasa Ø noin 20 potilasta vuodessa Suomessa Ø aiemmin hoidettiin kuten muita akuutin myelooisen leukemian tyyppejä (sytarabiini+antrasykliini), nuoremmilla potilailla pyrittiin kantasolujensiirtoon Ø tyypillisiä piirteitä: voimakas vuototaipumus, korkea varhainen kuolleisuus, t(15; 17)

APL… Ø ’Chinese revolution’ 1988 Øall-transretinoiinihapolla (ATRA) remissioita valtaosalla potilaista yksin käytettynä Øjohtaa promyelosyyttien kypsymiseen neutrofiileiksi, jotka sitten aikanaan kuolevat Ø ATRA: n liittäminen perinteiseen hoitoon paransi selvästi hoitotuloksia, nykyään noin 90 % potilaista parantuu (ilman kantasolusiirtoja) Ø ATRAn ja arseenitrioksidin yhdistelmästä tullut käypä hoito (ei lainkaan solunsalpaajia!)

APL… Ø kaunis esimerkki siitä, miten hoito ja ennuste voi muuttua Øtaustalla biologinen tietämys: retinoidihapporeseptorin muutos > kypsymisen esto myelopoieesissa (valkosolujen kypsymisessä) Øennakkoluuloton tutkimus (Kiina erityisesti) Ø toisaalta tuonut uuden hoitokomplikaation (retinoidihappo-oireyhtymä)

KROONINEN MYELOOINEN LEUKEMIA (KML) Ø 50 -60 uutta potilasta vuodessa Ø oli pitkään ehkä parhaiten biologialtaan tunnettu syöpätauti Ø ensimmäinen syövässä todettu kromosomipoikkeavuus (Philadelphiakromosomi) todettiin jo 1960 -luvulla (kromosomien 9 ja 22 välinen translokaatio) seurauksena fuusiogeeni kromosomissa 22, joka koodittaa poikkeavan aktiivista tyrosiinikinaasientsyymiä: keskeinen taudin patogeneesissä

KML… Ø keskimääräinen elinaika aiemmin 3 -4 vuotta diagnoosista Ø hoito pitkälti palliatiivista lääkehoitoa kehittyi balstikroosi, johon potilas menehtyi Ø allogeeninen kantasolujensiirto hoitovalikkoon 1990 -luvun alussa, 60 % parantui, 30 % menehtyi siirron komplikaatioihin Ø alfa-interferonista käypä hoito 1990 -luvulla, osalle hyviä hoitovasteita ja erinomainen ennuste silloin Ø 1998 ensimmäinen tutkimuspotilas sai imatinibia (tyrosiinikinaasin estäjä), joka räjäytti pankin, muutti kroonisen myelooisen leukemian hoitoa ja ennustetta dramaattisesti

KML… Ø 2002 imatinibi Euroopassa käyttöön Ø 2006 dasatinibi käyttöön Ø 2010 nilotinibi Ø 2014 ponatinibi, bosutinibi Ø KML-potilaan ennuste dramaattisesti parantunut, allogeenisten kantasolusiirtojen osuus pienentynyt rajusti Ø paraneeko KML TKI-hoidolla?

KML… Ø tällä hetkellä TKI-hoito pysyvää Ø hoidon lopetus kuitenkin korkealla prioriteeteissa Økorkeat kustannukset Øosalle potilaista merkittäviä haittoja TKIhoidosta Ø tällä hetkellä hoidon lopetus vain tutkimuksissa, mutta tilanne voi lähivuosina muuttua ainakin niillä, jotka saavuttavat erinomaisen molekulaarisen vasteen vuosien hoidolla ( parantuminen)

MULTIPPELI MYELOOMA Ø melfalaanin ja prednisonin yhdistelmä ensimmäinen tehoava hoito 1960 -luvun lopulta Ø 1990 -luvun alussa kantasolujensiirrot mukaan nuorempien potilaiden hoitoon Ø talidomidi käyttöön erityisluvalla 2000 -luvun alussa Ø bortetsomibi (proteosominestäjä) 2004 Ø lenalidomidi (immunomodulatorinen aine) 2006

MYELOOMA… Ø autologinen kantasolujensiirto + bortetsomibi + lenalidomidi kaksinkertaistivat nuorempien potilaiden ennusteen (4 -5 vuotta 8 -10 vuotta) Ø ei muutosta > 80 -vuotiailla potilailla (ad v 2010) Ø 2014 -2016 myyntiluvan sai kuusi uutta myeloomalääkettä, jotka lisäävät hoitomahdollisuuksia ja parantanevat kokonaisennustetta erityisesti korkean biologisen riskin potilailla

MYELOOMA… Ø uudet lääkkeet Øpomalidomidi 2014 (immunomodulatorinen lääke) Økarfiltsomibi 2015 (II polvin proteosomiestäjä) Øpanobinostaatti 2015 (histonideasetylaasin estäjä) Øitsaksomibi (proteosomiestäjä) 2016 Ødaratumumabi (CD 38 -vasta-aine) 2016 Øelotutsumabi (Slam 7 -vasta-aine) Økäytetään yleensä yhdistelmissä deksametasonin kanssa; paras teho kolmen lääkkeen yhdistelmissä

HAASTEITA Ø biologinen perustietämys tuo uusia hoidon kohteita sekä hematologisissa että muissa syövissä Ø lupaavimmat hoitomahdollisuudet nopeasti kliinisiin tutkimuksiin ja sitä kautta viranomaishyväksyntään Ø uudet lääkkeet ovat yleensä kalliita verrattuna vanhempiin pidempään käytössä oleviin lääkkeisiin Ø HILA/KELA tärkeä käytön ohjaaja (uusien lääkkeiden käyttöönoton hillitsijä), esim. pomalidomidi ja ibrutinibin EMAn hyväksyntä, ei korvattavuutta toistaiseksi kummallakaan Ø sairaaloissa annettavien lääkkeiden osalta 2016 tuli uusi menettely monimutkaistaa käyttöä

HAASTEITA… Ø KYS: ssa kalliin lääkkeen raja on 40000 EUR/vuosi (ei koske esim. lenalidomidia, jonka KELA korvaa) Ø potilaskohtainen hakemus kliiniseen valiokuntaan aloituslupa Ø päätösten pitäisi olla yhteismitallisia eri sairaanhoitopiireissä (tasa-arvo, terveysturismin välttäminen)

HAASTEITA/MAHDOLLISUUKSIA Ø vertailevaa tietoa uusien lääkkeiden tehosta kaivataan kuten myös pitkäaikaisdataa Ø patenttisuojan murtuminen voi aikaansaada merkittäviä säästöjä hoidon kustannuksissa Ø esim. imatinibi (alkuperäinen) 2700 EUR/kk, halvin geneerinen 1000 EUR/kk Ø bortetsomibin patenttisuoja murtunut joissakin maissa, nyt hinta < 20 % alkuperäisen hinnasta Ø lenalidomidin patenttisuoja umpeutuu vasta 2022

HAASTEITA/MAHDOLLISUUKSIA Ø myös vanhat lääkkeet toimivat osalla potilaista hyvin, käyttö ja haitat tunnetaan hyvin Ø hyvin kalliskaan hoito ei ole mahdottomuus, jos potilaita on vähän, mutta esim. myeloomapotilaita on aika paljon Ø aiemmin myeloomapotilailla suurin hoitokustannus oli potilaan terminaalivaiheen hoito tk: ssa/sairaalassa, nykyään lääkekustannukset ovat pääosassa

LOPUKSI Ø dramaattisia muutoksia hematologisten syöpien hoidossa ja ennusteen parantumista useimmissa potilasryhmissä Ø vaikeita potilastilanteita silti vielä on mm. Øiäkkäiden akuutit leukemiat; uusiutunut akuutti leukemia iästä riippumatta Øprimaari keskushermostolymfooma Økorkean riskin myelooma (15 -20 % potilaista)

KIITOS MIELENKIINNOSTA !