Guas Americana o Europeas en el manejo de

¿Guías Americana o Europeas en el manejo de la HTA? Lo bueno y lo malo Dr. Alejandro Dapelo Profesor Medicina USS Jefe Cardiología HNT FAC - FESC

Impacto global de la Hipertensión Arterial 10 millones de muertes 200 millones de incapacidades ajustadas a años/vida 50 Individuos con Hipertensión 45 40 35 30 25 En 2015, la PA sistólica fue la principal causa de muerte prematura prevenible globalmente 20 46, 4 40, 6 15 10 5 [VALOR] 0 4. 9 millones de Enfermedad isquémica cardíaca 2. 0 millones de stroke hemorrágico 1. 5 millones de stroke isquémico Conciencia Tratados Controlados

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control • The SPRINT Research Group November 26, 2015 N Engl J Med 2015; 373: 2103 -2116 DOI: 10. 1056/NEJMoa 151193

SPRINT: Pregunta Investigación Evaluar efecto de un tratamiento antihipertensivo más intenso que el habitualmente recomendado Estudio controlado, randomizado Meta PA sistólica Tratamiento intensivo Meta PAS < 120 mm Hg Tratamiento estandar Meta PAS < 140 mm Hg SPRINT detalles del diseño disponibles en : • Clinical. Trials. gov (NCT 01206062) • Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014; 11: 532 -546.

Criterios mayores de inclusión • Edad ≥ 50 años • Presión arterial sistólica: 130 – 180 mm Hg (tratada o no tratada) • Riesgo de Enfermedad cardiovascular agregada (ECV) • ECV clínica o subclínica (excluyendo stroke) • Enfermedad renal crónica(ERC), definida como e. FGR 20 – <60 ml/min/1. 73 m 2 • Score de Riesgo de Framingham a 10 años - Riesgo ECV≥ 15% • Edad ≥ 75 años Al menos uno

Location of 102 SPRINT Clinical Centers Clinical Center Networks -Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory MRI Reading Center Project Office, NIH Coordinating Center Wake Forest School of Medicine ECG Reading Center Drug Distribution Center

PAS durante seguimiento Año 1 PAS media 136. 2 mm Hg PAS media 121. 4 mm Hg Promedio PAS (Durante seguimiento) Estándar Intensivo Estándar: 134. 6 mm Hg Intensivo: 121. 5 mm Hg Número promedio de medicamentos antihipertensivos Número de participantes

SPRINT Outcome primario Riesgo acumulado Hazard Ratio = 0. 75 (95% CI: 0. 64 to 0. 89) Estándar (319 eventos) 25% Intensivo (243 eventos) Durante el Trial (seguimiento medio= 3. 26 años) Número necesario a tratar(NNT) para prevenir un outcome primario= 61 Number of Participants Un compuesto de infarto agudo del miocardio, sindrome coronario agudo, stroke, insuficiencia cardíaca, o muertes de causas cardiovasculares

Mortalidad de toda causa Riesgo acumulado Hazard Ratio = 0. 73 (95% CI: 0. 60 to 0. 90) Stándar Adapt from Figure 2 B in (210 Nmuertes) the Engl J Med 27% manuscript Intensivo (155 muertes) Durante el Trial (seguimiento medio= 3. 26 años) Número necesario a tartar (NNT) Include NNTuna muerte= 90 para prevenir Número de Participantes

Eventos adversos serios* (EAS) Durante seguimiento Todos los EAS reportados Número (%) de Participantes Intensivo Stándar HR (P Value) 1793 (38. 3) 1736 (37. 1) 1. 04 (0. 25) EASs asociados condicines específicas de interés Hipotensión Alteraciones electrolíticas 110 (2. 4) 107 (2. 3) 105 (2. 2) 87 (1. 9) 144 (3. 1) 66 (1. 4) 80 (1. 7) 110 (2. 3) 73 (1. 6) 107 (2. 3) 1. 67 (0. 001) 1. 33 (0. 05) 0. 95 (0. 71) 1. 19 (0. 28) 1. 35 (0. 020) Daño renal agudo o insuficiencia renal aguda 193 (4. 1) 117 (2. 5) 1. 66 (<0. 001) Síncope Daño por caída Bradicardia *Fatal or life threatening event, resulting in significant or persistent disability, requiring or prolonging hospitalization, or judged important medical event.

Potenciales beneficios extraídos del SPRINT • Niveles de PAD inferiores a 120 mm Hg podrían salvar vidas especialmente en individuos mayores, de alto riesgo y al mismo tiempo reducir las ECV (reduciría tasa de eventos CV en un 25 % y riesgo de muerte de toda causa en 27 %) • Basado en guías previas, una cantidad significativa de adultos que tenían PA elevada estaban sub-tratados y progresaban hasta desarrollar outcomes CV • Tratando precozmente se podría prevenir daño vascular y mejorar pronóstico

Guías ACC/AHA 2017 • • Pero… el Sprint no fue el único factor detrás de las guías 3 años de trabajo 21 autores de 9 organizaciones distintas. 38 revisores del documento. Revisión de más de 900 estudios. Versión definitiva de 481 páginas 15 secciones con 106 recomendaciones Se consideraron en pacientes con riesgo de HTA (edad, raza, género, condiciones médicas co-existentes, droga antihipertensivas disponibles, etc. )

Aspectos relevantes de Guías ACC/AHA 2017 • 1) Nueva definición de Hipertensión arterial (afecta la prevalencia) • 2) Umbrales de PA más bajos para iniciar tratamiento • 3) Metas más bajas de PA para pacientes en tratamiento antihipertensivo • 4) No hay etapa 3 y tampoco se menciona el concepto de PA sistólica aislada

Clasificación de Presión Arterial por guías JNC 7 y guías de HTA 2017 ACC/AHA PA sistólica-diastólica mm. Hg <120 y <80 JNC 7 2017 ACC/AHA PA normal 120 -129 y <80 130 -139 o 80 -89 140 -159 o 90 -99 ≥ 160 o ≥ 100 Pre-hipertensión Hipertensión etapa 1 Hipertensión etapa 2 PA elevada Hipertensión etapa 1 Hipertensión etapa 2 COR I LOE B-NR Recomendación para la definición de BP alta La PA debe catalogarse como normal, elevada, o etapa 1 o 2 para prevenir y tratar la PA elevada.

Umbrales más bajos de PA para tratar hipertensos • El tratamiento de la HTA se basa no solamente en el nivel de PA sino también en el riesgo CV • Fuerte recomendación de uso de terapia no farmacológica en pacientes con riesgo CV a 10 años < 10% y elevación de PA en etapa 1 (PA 120139/80 -89 mm. Hg). Esto limita el uso de drogas en pacientes previamente catalogados como normotensos o pre-hipertensos

Se enfatizan medidas de “estilo de vida” • PA elevada no es sinónimo de requerir medicamentos (es un warning) • pacientes con HTA en Etapa 1 (PAS: 130 -139 mm. Hg y PAD 80 -89 mm. Hg) recibirán medicamentos solo si ya han tenido un evento CV previo, como IM o stroke, o si se encuentran en alto riesgo CV basado en otras condiciones de salud tales como DM o ERC. COR I LOE C-EO Recomendación de estrategias promover la modificación del estilo de vida Estrategias conductuales y motivacionales para lograr un estilo de vida saludable (es decir, dejar el tabaco, la pérdida de peso, moderación en la ingesta de alcohol, aumento de actividad física, ingesta reducida de sodio y el consumo de una dieta saludable) se recomiendan para adultos con hipertensión.

Número de medicamentos y adherencia • La > parte de los hipertensos requerirá más de una droga • Se maximiza empleo de “combination pills”, para mejorar adherencia e inercia terapéutica • Enfasis en identificación de condición socio-económica, raza, stress sicológico, educación y otros F de R. COR LOE I B-R IIa B-NR Recomendaciones para las estrategias de adherencia medicación antihipertensiva En adultos con hipertensión, la dosificación de la medicación antihipertensiva una vez al día en lugar de varias veces al día es beneficiosa para mejorar la adherencia. El uso de las píldoras de combinación en lugar de componentes individuales libres pueden ser útiles para mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo.

Metas y umbrales del tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos según condiciones clínicas Condición Clínica General ECV clínica o riesgo ≥ 10% de ASCVD a 10 años Sin ECV clínica y riesgo <10% a 10 -años de ASCVD Ancianos (≥ 65 años de edad, adultos no institucionalizados, ambulatorios, vida de la comunidad) Comorbilidades específicas Diabetes mellitus Enfermedad renal crónica posterior a transplante renal Insuficiencia cardíaca Cardiopatía isquemémica estable Prevención secundaria de stroke Prevencipon secundaria de stroke (lacunar) Enfermedad vascular periférica Umbral de PA, mm Hg Meta de PA , mm Hg ≥ 130/80 ≥ 140/90 ≥ 130 (PAS) <130/80 <130 (PAS) ≥ 130/80 ≥ 130/80 ≥ 140/90 ≥ 130/80 <130/80 <130/80 ASCVD indica atherosclerotic cardiovascular disease; PA presión arterial; ECV, enfermedad cardiovascular; y PAS, presión arterial sistólica. No hay diferenciación según edad o comorbilidades

Impacto de guías ACC/AHA 2018 • Aumenta prevalencia de HTA en USA en un 14 % • 46% de la población adulta pasará a ser hipertensa (>100 millones) • En menores de 45 años la cantidad de hipertensos varones se triplicaría y en mujeres se duplicaría • Por sobre los 65 años, al menos 75 % de los hombres y mujeres serán clasificados como hipertensos • El número de personas clasificados como nuevos hipertensos elegibles para tratamiento con drogas aumentará solo un 3 % ya a que aquellos catalogados en etapa 1 y bajo riesgo se les recomienda tratamiento no farmacológico

Observaciones • ¿Sobre-estimación de éxito terapéutico con terapias no farmacológicas en el mundo real? (solo un bajo % de pacientes alcanza metas en reducción de peso, ingesta de OH e ingesta de sal las mantienen a largo plazo, sin un programa formal) • ¿Es riesgoso el uso de fármacos antihipertensivos combinados? (en pacientes de alto riesgo con PAS 120 -129 mm. Hg y PAD <80 mm. Hg y riesgo de eventos adversos serios (EAS) como HTA ortostática, IRA, alteraciones electrolíticas)

Nuevos Conceptos Guías ESC/ESH 2018 • Medición de PA - Mayor uso de mediciones de PA fuera de la oficina con MAPA o CDPA, como opción para confirmar el diagnóstico de HTA, detectar HTA delantal blanco o enmascarada y control de PA con monitor • Tratamiento menos conservador de HTA- especialmente en pacientes mayores o muy mayores - Umbrales de reducción de PA y metas de tratamiento para pacientes mayores con énfasis en consideraciones de edad biológica más que cronológica (ej. Importancia de fragilidad, independencia y tolerabilidad al tratamiento) • Nuevos rangos de metas en pacientes en tratamiento - Enfocar rangos de metas para pacientes en tratamiento para mejor identificación de metas de PA recomendadas y el límite más bajo de seguridad, de acuerdo a la edad del paciente y comorbilidades específicas

Clasificación de Presión Arterial Recomendaciones Clase Nivel I C Se recomienda que la PA sea clasificada como óptima, normal-alta, o grados 1 -3 de HTA , de acuerdo a control de PA de oficina Categoría Sistólica (mm. Hg) Diastólica (mm. Hg) Optima < 120 y <80 Normal 120 -129 y/o < 80 -84 Normal-alta 130 -139 y/o 85 -89 Hipertensión etapa 1 140 -159 y/o 90 -99 Hipertensión etapa 2 160 -179 y/o 100 -109 Hipertensión etapa 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Riesgo CV es influenciado por severidad de la HTA, otros F de R, hipertensión mediada por daño o enfermedad de órgano Riesgo CV influenciado por: - Severidad de la Hipertensión - Otros factores de Riesgo (Score) - Hipertensión mediada por daño de órgano -Enfermedad co-existente (ECV, DM, ERC) Recomendaciones Se recomienda utilizar sistema de SCORE de riesgo CV para pacientes hipertensos que no se encuentran todavía en riesgo alto o muy alto debido a DM o ERC o un F de R único muy elevado (ej. Colesterol) o HVI hipertensiva Clase Nivel I B

Umbrales para tratamiento de PA de oficina PA normal-alta Etapa 1 Hipertensión Etapa 2 hipertensión Etapa 3 hipertensión Consejo estilo de vida Tratamiento inmediato con drogas en pacientes con riesgo CV alto o muy alto (ECV, ERC, HMDO) Tratamiento inmediato con drogas en todos los pacientes Apuntar a control de PA dentro de 3 meses Apuntar a control de Pa dentro de 3 meses Considerar tratamiento con drogas en paciente con muy alto riesgo (ECV especialmente CC) IIB Tratamiento con drogas a pacientes con riesgo bajo a moderado, sin ECV, ERC, HDMO después de 3 -6 meses de intervención de estilo de vida si PA no controlada

Edad del grupo 18 -65 años 65 -79 años ≥ 80 años Rango umbral diastólico de tratamiento Rango de Umbrales de PAS de oficina (mm. Hg) para tratamiento Hipertensión + Diabetes + ERC + CC + Stroke/TIA Rango Umbral diastólico de tratamiento (mm. Hg) Meta: 130 o inferior (si tolerada) No < 120 Meta: <140 a 130 (si tolerada) No < 120 Meta: 130 o inferior (si tolerada) No < 120 Meta: <140 a 130 si tolerada Meta: <140 a 130 si tolerada Meta: <140 a 130 si tolerada < 80 a 70 < 80 a 70

METAS DE PA • 1) Reducir la PA a <140/80 mm. Hg en todos los pacientes e intentar alcanzar <130/80 en la mayoría de los pacientes (según tolerancia) • 2) En >s 65 años se recomienda reducir PAS entre 130/80 mm. Hg (según tolerancia), no inferior a 120. • 3) En >s 80 años se recomienda reducir PAS entre 130/140 mm. Hg (según tolerancia), no inferior a 130. • 4) Reducir PAD en todos los pacientes en tratamiento con drogas a < 80 mm. Hg (según tolerancia)

Guías Europeas • Énfasis en utilizar al menos 2 drogas en la mayoría de los pacientes (idealmente en una sola píldora) esperando controlar el 80 % de los pacientes. • Se seleccionan las 3 categorías mayores de drogas para tratar la gran mayoría de los pacientes: inhibidores el SRA, bloqueadores de canales de calcio y diuréticos • Proporcionar algoritmos fáciles para facilitar el trabajo a médicos generalistas y clínicos sin formación cardiológica

CAMBIOS • 1) Metas menos conservadoras en pacientes ancianos (cifras más bajas en pacientes >s de 65 años) • 2) > énfasis en condiciones físicas y psíquicas que en la edad cronobiológica del paciente • 3) si el tratamiento es bien tolerado, no debe ser interrumpido en base a la edad.

LO NUEVO • Recomendación farmacológica para lograr una PAS < 140 mm. Hg como objetivo en la mayoría de los pacientes pero también < a 130 mm. Hg para <s de 65 años que puedan tolerarlo

Comparación con guías americanas • Los europeos mantuvieron las categorías previas en grado 1 de HTA a partir de 140/90 mm. Hg mientras los americanos bajaron a 130/80 • Para los europeos, la gran mayoría de los pacientes están en el límite deben recibir indicaciones relativas al estilo de vida para disminuir riesgo, no debiendo todavía ser llamados hipertensos ni recibir medicación. • Los que tienen entre 130 -139 requerirán terapia con drogas solo si tienen enfermedad documentada o riesgo > 10% a 10 años. • Los americanos recomiendan objetivo < 130/80 para todos • Los europeos recomiendan los mismos 130 pero no menos de 120 para menores de 65 años. Para mayores de 65 años incluso con comorbilidades el objetivo es menos de de 140 mm. Hg en todos los pacientes. • Para los europeos, llevar a los pacientes añosos a un objetivo a 130, es demasiado agresivo.

Coincidencias • Ambos enfatizan los cambios de estilo de vida (disminuir el cigarrillo, disminuir el consumo de sal, moderar el consumo de alcohol, más ejercicio y mantener un peso adecuado) • Ambos recomiendan iniciar terapia farmacológica con 2 drogas, idealmente en polipills. • Igualmente la mayoría requerirá terapia farmacológica.

Diferencias • 1) Definición de HTA y clasificación de categorías • 2) Guía ACC/AHA: sin diferenciación de objetivos según edad y comorbilidades (<130/80 en casi todos los pacientes) • 3) Guías Europeas: definen rangos y no solamente metas privilegiando simplificar tratamiento por sobre agresividad en números.

Muchas gracias