RCIU Limitacin del potencial intrnseco de crecimiento del

RCIU

• Limitación del potencial intrínseco de crecimiento del feto

Cuando preveer y detectar un RCIU? -Factores maternos Primer trimestre -TA -Doppler de la uterinas -Factores humorales -Altura uterina Segundo trimestre -Biometria fetal -Doppler de las uterinas -Altura Uterina Tercer trimestre -Biometria feta - Doppler?

PE (P) RCIU

Factores de riesgo

Alto riesgo (uno de los siguentes) Riesgo moderado (dos o mas) -HTA en embarazo previo -Primigesta -Enfermedad renal cronica -Mas de 40 años -LUPUS o Sind Antifosfolipido -Intervalo entre embarazos mayor de 10 años -DBT 1 o 2 -HTA cronica -IMC >35 en la primer visita -Embarazo multiple -Historia familiar de PE

Tension arterial

Tensión arterial media Después de un periodo de reposo de cinco minutos la PA debe medirse en ambos brazos de forma simultánea y se deben llevar a cabo una serie de mediciones en intervalos de un minuto hasta que la variación de las mediciones consecutivas sea menor de 10 mm. Hg en la presión sistólica y 6 mm. Hg en la diastólica en ambos brazos La presión arterial media (PAM) se debe calcular para cada brazo como la media de las dos últimas mediciones estables. El brazo con mayor PAM debe ser el utilizado para la valoración de riesgo

Por que PAM?

PAM aislada

Arterias Uterinas

Uterinas mas TAM

Altura uterina

The Cochrane Library 2009, Issue 1

Doppler de arteria umbilical

Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7

Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7

Detección RCIU sin PE

FR para RCIU sin PE Historia Previa de RCIU 50% de riesgo Feto muerto antes de las 32 semanas Diabetes. 15 % de DBT 2 tienen RCIU Obesidad. Riesgo del 50% Embarazo múltiple. Discordancia mas de 25%

Peso al nacer <P 5 Factores de riesgo -Elevado IMC -Tabaquismo -Edad materna 33% TD -HTA cronica TFP 10% -Antecedentes de RCIU -FIV -TN aumentada -PAAPA elevada -Beta HGC elevada 37% TD

• Otros marcadores • PLGF • PP 14 • ADAM 12 RCIU sin PE

Cribado para que? AAS reduce el 17% (23 -11%) de la PE NNT 72 Alto riesgo NNT 19 Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD 004659.

RCIU por severidad Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD 004659.

DOSIS? ? ?

TEMPRANO TARDIO

Entonces: • Cribado mas sensible a las 22 que a las 11 -14 • Mas util 11 – 14: AAS

Aspirina para todas?

PEG 0, 5% (1%) HD 1% de las pacientes 10. 000 embarazadas 100 PG 100 HD DUt + MAP TD 89, 7% HD 1% de las pacientes 90 PEG con ASS 0, 9 (1) HD

Unicas Sensiblidad 48% TFP 7%

No desarrolla todo su potencial genetico Desarrolla todo su POCO potencial genetico

• Potencial intrínseco de crecimiento del feto

P 5 del ICP en Macrosómicos 25% de las placentas de PAG tienen signos de insuficiencia crónica

Normas Htal Perrando a) R. C. I. U. Simétricos: Factores inherentes al feto o que lo afectan tempranamente en el embarazo: Anomalías congénitas, Infecciones congénitas, Intoxicaciones, Irradiaciones fetales, Alteraciones placentarias primarias, Alteraciones placentarias inmunológicas, Alteraciones cromosómicas b) R. C. I. U. Asimétricos: En estos casos la causa que afecta el crecimiento fetal es más tardía y el factor peso es el afectado predominantemente. En estos casos está disminuido el tamaño antes que el número de células. La alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas.

Preguntas 1 - Son todos los Asimetricos iguales? 2 - Siguen todos la misma secuencia? 3 - Por que en algunos casos la arteria umbilical es normal? 4 - Habrá RCIU con AU normal?

FUM cierta? Revaluar EG RCIU I II

N° Casos RCIU precoz EG 20 25 30 35 32 RCIU precoz 40 RCIU tardio RCIU tardío Problema: Manejo Problema: Diagnostico Placenta: Muy alterada Placenta: Poco alterada Hipoxia ++. Adaptaciones CV sistemicas Hipoxia +/Adaptaciones CV centrales Tolerancia a la Hipoxia Alta Tolerancia a la Hipoxia Baja Alta tasa de morbi-mortalidad Baja tasa de mortalidad pero consecuencias a largo plazo

RCIU precoz RCIU tardío Problema: Manejo Problema: Diagnostico Placenta: Muy alterada Placenta: Poco alterada Hipoxia ++. Adaptaciones CV sistemicas Hipoxia +/Adaptaciones CV centrales Tolerancia a la Hipoxia Alta Tolerancia a la Hipoxia Baja Alta tasa de morbi-mortalidad Baja tasa de mortalidad pero consecuencias a largo plazo

(Que indice usar? ? ? )

S/D MAS DE 3 = NORMAL S/D MENOS DE 3 = NORMAL

S/D MENOS DE 3 = NORMAL

RCIU precoz

RCIU precoz Enfermedad Placentaria Hipoxia compensada Hipoxia descompensada Muerte Secuelas Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P 95 Art. Umbilical IP>P 95 Centralización RCP <P 5 Isquemia cardiaca IP ACM <P 5 Falla diastolica IP DV>P 95 Onda a reversa de DV Falla cardiaca sistolica NST anormal

Puede variar

Manejo RCIU precoz Insuficiencia placentaria con Umbilical >P 95 Control semanal c/ Arteria umbilical y ACM Insuficiencia placentaria severa (flujo diastolico ausente de A. Umbilical) Control 2 por semana con ACM y Art Umbilical Hipoxia (vasodilatacion de ACM) Control 2 por semana c/ Art. Umbilical – ACM y ductus Acidosis (flujo reverso en Art Umbilical – Onda a reversa en DV ) Control c/ 12 – 24 horas con AU – ACM – DV – Vena umbilical

Problema #1 Mortalidad VCP < 3, 5 m <26 semanas 90% 26 – 28 semanas 50% Mortalidad >28 semanas 10%

NST Si o No? ? ?

NST hacer o no

• Interpretación visual del trazado subjetiva y tiene una inaceptable variabilidad intra e inter observador. Journal of Perinatal Medicine. Volume 33, Issue 3, Pages 241– 245, July 2005 AJOG Volume 205, Issue 4, Pages 378. e 1– 378. e 5, October 2011

MFE computarizado VCP

Variabiliadad a corto plazo Variabilidad a corto plazo Percentil 1: 3, 2 y 4, 5 ms

Problema #1 Morbilidad Neurologica Istmo aortico Mejor marcador de riesgo de daño neurologico <29 semanas 90% 29 – 32 semanas 40% Mortalidad >32 semanas 10%

Que es el istmo aortico? • Es la porción de la aorta que se encuentra entre en cayado después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ingreso del conducto arterioso proveniente de la pulmonar Itsmo con flujo normal

Donde se mide? Corte Sagital Art. Subclavia izquierda Aorta descendente Cayado aortico Carotida comun Tronco Braquiocefalico Aorta ascendente Corte Axial Cayado aortico Bifurcacion de Art Pulmonar

Normal Patologico

Perfil Biofísico

• TFP 50 % lo que limita su utilidad clinica Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 812 -7.

Doppler PBF IP A. Umbilical Tono IP ACM Movimientos VCI LA IP DV M. Resp. NST • DV sensibilidad para la mortalidad perinatal 40 – 70%

PBF < 6 ACM Vena Umb. Pulsatil AU DV VCI

Índice de función miocárdica

ICT: Tiempo de contracción isovolumetrica (isovolumetric contraction time) IRT: Tiempo de relajación isovolumetrica (isovolumetric relaxation time) ET: Eyección (ejection time) MPI =(ICT + IRT)/ET

MPI =(ICT + IRT)/ET

Score de Riesgo CV 0 = DV contraccion atrial mas MPI < P 95 1 = DV reverso / sin onda a o MPI > P 95 2 = DV reverso / sin onda a mas MPI > P 95

Cuando culminar RCIU precoz

Cuando y como culminar RCIU precoz 1. Flujo diastolico ausente en AU = Insuf placentaria grave

Cuando y como culminar RCIU precoz 2. Vasodilatacion cerebral = Hipoxia = IP ACM <P 5

Cuando y como culminar RCIU precoz 3. Flujo reverso en AU = Acidosis

Cuando y como culminar RCIU precoz 4. Alteracion de flujos venosos = Ductus onda a reversa o pulsatilidad de vena umbilical = Acidosis severa

RCIU precoz Enfermedad Placentaria Hipoxia compensada Hipoxia descompensada Muerte Secuelas Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P 95 Art. Umbilical IP>P 95 Centralización RCP <P 5 Isquemia cardiaca IP ACM <P 5 Falla diastolica IP DV>P 95 Onda a reversa de DV Falla cardiaca sistolica II IV V NST anormal

Estadio Fisiopatologia Criterio (cualquiera de ellos) Control EG / modo de parto I Insuficiencia PFE < P 3, placentaria leve ICP <P 5, IP AU >P 95 IP ACM <P 5 IPP Ut. A >P 95 Semanal 37 semanas Ind. Parto II Insuficiencia placentaria severa Ausencia de flujo de fin de diastole en AU Flujo reverso en Istmo Aortico Dos por semana 34 semanas Cesarea III Baja sospecha de acidosis fetal Flujo diastolico reverso en AU Indice de pulsatilidad >P 95 en ductus venoso Cada 24 / 48 horas 30 semanas Cesarea IV Alta sospecha de acidosis fetal Flujo reverso en DV DIPS variables Cada 12 horas 28 semanas Cesarea PFE, peso fetal estimado; ICP, indice cerebroplacentario; IP AU, indice de pulsatilidad de arteria umbilical; IP ACM, indice de pulsatilidad de arteria cerebral media; IPP Ut. A indice de pulsatilidad promedio de arterias uterinas

RCIU tardio

RCIUT PEG

Historia natural diferente

Problema 1 - Diagnostico 50% 2 - Mal resultado perinatal 40% muertes perinatales 3 - Consec. a largo plazo Programing

RCIU tardío Enfermedad Placentaria <30% Muerte Hipoxia descompensada Secuelas Aumento de la resistencia placentaria Prom. A. Ut >P 95 Art. Umbilical IP>P 95 Puede o no haber Centralización RCP <P 5 IP ACM <P 5 NST anormal

Como los identificamos?

Normal PC / PA <1 Patologico

Los mejores candidatos PFE <P 3 PFE < P 10 RCP <P 5 IP Ut promedio <P 10

Los mejores candidatos PFE <P 3 PFE < P 10 RCP <P 5 IP Ut promedio <P 10

Punto de corte 1?

ACM P 95 >1 <1 Punto de corte P 5 AU

Los mejores candidatos PFE <P 3 PFE < P 10 RCP <P 5 IP Ut promedio <P 10

Los mejores candidatos PFE <P 3 PFE < P 10 RCP <P 5 IP Ut promedio <P 10

PFE < P 3

PFE < P 10 RCIU T PEG 32 semanas IP promedio de ambas At Uterinas >P 95 Relación cerebro /placentaria <P 5 PFE <P 3 Son RCIU tardíos si uno o todos están alterados

Control PEG Control cada 2 semanas Induccion Morbilidad neonatal Control 2 por semana Control cada 2 semanas El control 2 veces por semana aumenta la tasa de induccion sin mejorar la tasa de morbilidad AJGO 2000

Manejo RCIU tardio Cada cuanto? Promedio de ambas uterinas IP < P 95 Art. Umbilical IP < 95 (+/-) NORMAL = PEG Doppler y crecimiento cada 2 semanas Art CM IP >5 Promedio de uterinas IP > P 95 Puede o no estar alterada la Art. Umbilical sin vasodilatacion cerebral Control semanal o RCP <P 5 Alterada o no la Art. Umbilical mas vasodilatacion cerebral Control cada 48 a 72 hs. Agregas DV

Manejo RCIU tardio Con que? • Las arterias uterinas se pueden modificar, sirviendo para diagnostico pero no cambian mas • La arteria umbilical puede no estar alterada si la alteracion placentaria es <30% IP AU IP Ut IP ACM Se modifican a medida que se deteriora la hemodinamia. ICP La relación cerebro / placentaria es mas util

Manejo RCIU tardio cuando culminar? Uterina promedio >P 95 PFE <P 10 pero >P 3 y/o AU >P 95 (+/-) Induccion 37 semanas y/o RCP<P 5 PFE <P 3 IP ACM <P 5 (vasodilatacion) Induccion / cesarea 34 semanas

Repetir en 12 / 24 hs Estadio IV: DV con flujo diastolico reverso o ausente SI NO Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol > 26 semanas SI Repetir en 24 / 48 hs NO Estadio III: IP> P 95 en DV o Flujo reverso de fin de diastole en AU NO Estadio II: Flujo diastolico ausente en AU o flujo reverso en Istmo aortico NO Estadio I: PFE < P 3? ? ? ? ICP <P 5, AU >P 95 ACM <P 5 Ut. A >P 95 Repetir en 2 semanas NO SI > 30 semanas SI Cesárea Repetir en 2 / 3 dias SI SI NO > 34 semanas Repetir en 1 semana NO SI > 37 semanas NO NO PEG >40 semanas SI Inducción de Parto SI

Conclusiones • • • No todos los RCIU II son iguales RCIU con umbilical normal RCIU tardio >32 semanas. Dificil deteccion No todos se culminar por flujo reverso de AU Se puede clasificar el riesgo en el primer trimestre