Estrategia para la mejora de la calidad de

Estrategia para la mejora de la calidad de los informes de alta como herramienta de comunicación: la experiencia del Hospital del Maria Sala. Servicio de Epidemiologia y Evaluación Sílvia Mínguez. Servicio de Urgencias

Introducción El informe de alta es un reflejo de la historia clínica, es un instrumento de comunicación que tiene como finalidad la continuidad asistencial además de permitir la elaboración de indicadores. Es, por tanto, primordial que la información que transmite sea correcta La introducción de la historia clínica electrónica ha tenido muchas ventajas como: • • • el acceso inmediato a la historia clínica acceso a la información para disminuir el error de medicación ha facilitado la emisión de informes y la evaluación de la práctica clínica Pero también presenta inconvenientes relacionados como: • • • con el contenido y precisión de la información falta de un resumen adecuado de los procesos realizados falta de resultados de las exploraciones complementarias o de información de las que están pendientes 6

Introducción Programa de Calidad del Parc de Salut Mar Se detecta de la necesidad de mejora de los IA y curso clínico • Percepción de los profesionales • Comisión de avaluación de la actividad asistencial • Comisión de mortalidad • Servicio de documentación

OBJETIVOS Objetivo general: Mejorar la calidad de la información de la historia clínica Objetivos específicos: 1. Describir la calidad de los informes de alta del PSMar 2. Consensuar un modelo de informe de alta 3. Realizar formación a los profesionales sobre cumplimentación de los informes de alta 4. Prueba piloto en el servicio de Urgencias

Metodología Diseño: Estudio transversal sobre 384 informes de alta escogidos aleatoriamente de entre 10. 867 altas ocurridas durante el año 2012 en servicios (Urgencias, Medicina Interna e Infecciosa, Ginecología, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Neumología, Cirugía General, Digestivo y Cardiología)

Procedimento del análisis de la calidad 1. De cada informe se analizaron 17 ítems (motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos, tratamiento al alta, etc. ) 2. Para cada ítem se avaluó si procedía y, en caso de proceder, si estaba registrado o no. 3. Si estaba registrado, se evaluaba si estaba correctamente registrado o no. 4. Se consideraba que un ítem no procedía cuando no se había producido durante el ingreso, Ej: no ha habido intervenciones quirúrgicas, no ha habido pruebas de imagen, etc. 5. La evaluación de los informes de alta la realizaron 8 médicos adjuntos de los servicios participantes, previo entrenamiento

Metodologia • Estudi transversal de 100 informes d’alta de l’àrea mèdica del Servei d’Urgències, escollits aleatòriament (març-abril 2012) • Valoració per 9 adjunts d’Urgències i 1 de documentació clínica (Concordança inter-avaluador correcta) de 20 items dels informes: no registrat / registrat i incorrecte/ no procedeix • Formulari acces (base de dades comú) • Anàlisi descriptiva – Index de grau de correcta realització dels informes: Items correctament registrats Total d’ítems procedents • Diferències entre adjunts i residents (prova Xi 2)

Resultados Percentatges globals (%, en taronja) de mala documentació de cada ítem en els informes d’alta on l’ítem procedeix (n, en blau). (N=284)

Conclusiones • El 75, 3% de los informes ttenían algún ítem procedente no registrado incorrectamente. Sólo el 24, 6% de los informes de alta (n=70) estaban completamente bien documentados. • Entre los ítems procedentes, los que estaban peor documentados (no registrados o mal cumplimentados) eran los que hacían referencia a resúmenes de exploraciones complementarias, especialmente en los servicios de COT y Cirugía General. • Los ítems procedentes que con mayor frecuencia NO se registran son los hábitos tóxicos y el trataminto habitual actualizado. En caso de registrarse, estos dos ítems suelen estar bien registrados.

Acciones • Se crea un grupo de trabajo formado por médicos de los servicios implicados y del servicio de Epidemiologia y de Documentación clínica • Se consensúa un protocolo con instrucciones para realizar correctamente un IA • Difusión de la propuesta a los diferentes servicios • En Urgencias se realizó una prueba piloto de evaluación de IA con una evaluación de los IA post intervención

METODOLOGÍA • Con los resultados anteriores se decidió que era necesaria una intervención para mejorar la calidad de los informes de urgencias del área médica: – Difusión resultados del estudio – Revisión de informes de alta • Se revisó un informe semanal escogido aleatoriamente Residente: Mail y reunión tutorial para revisión Si el informe se considera incorrecto Adjunto: Mail para autoevaluación

METODOLOGÍA (2) • Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal • Análisis de 19 ítems • Clasificación en: – No procede – No registrado – Registrado y correcto – Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (3) • Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal • Análisis de 19 ítems • Clasificación en: – No procede – No registrado – Registrado y correcto – Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (3) • Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal • Análisis de 19 ítems • Clasificación en: – No procede – No registrado – Registrado y correcto – Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (4) • Análisis descriptivo – Índice de grado de correcta realización de los informes: Ítems correctamente registrados Total de ítems procedentes • La revisión se realizó por dos evaluadores del estudio inicial y con el soporte del servicio de epidemiología • El self-audit desde tutoría de residentes del Servicio de Urgencias

RESULTADOS • Ítems no registrados 2012 24, 7% 2013 4, 3% • Errores más destacados: – Diagnósticos – Tratamiento al alta – Exploraciones complementarias

Ítem Motivo consulta Alergias Hábitos tóxicos A. P. actualizados N % sobre válidos No registrado 1 1, 6 Registrado correcto 51 83, 6 Registrado incompleto 9 14, 8 No registrado 1 1, 6 Registrado correcto 60 98, 4 Registrado incompleto 0 0 No registrado 7 11, 5 27, 1 Registrado correcto 49 80, 3 Registrado incompleto 5 8, 2 No registrado 0 0 Registrado correcto 35 57, 4 Registrado incompleto 26 42, 6 0 0 Registrado correcto 49 80, 3 Registrado incompleto 12 19, 7 Tratamiento habitual No registrado 3% 4, 1

Ítem Enfermedad actual N No registrado 0 0 Registrado correcto 47 77 Registrado incompleto 14 23 2 3, 3 18, 9 Registrado correcto 43 71, 7 Registrado incompleto 15 25 No registrado 0 0 Registrado correcto 45 76, 3 Registrado incompleto 59 23, 7 No registrado 1 2, 3 Registrado correcto 39 88, 6 Registrado incompleto 4 9, 1 No registrado 6 10, 2 Registrado correcto 30 50, 8 Registrado incompleto 23 39 Constantesrelacionadas No registrado Expl. física relacionada Indicaciones alta Evolución % sobre vàlids 9 44

RESULTADOS (3)

RESULTADOS (4)

RESULTADOS (5) • Se convocó para revisión un total de 58 informes, correspondientes a 47 residentes • En un 74, 13% respondieron a un primer mail • Un único caso precisó de más de dos mails de convocatoria • La valoración global fue muy positiva

CONCLUSIONES • La realización de un control de calidad con feed-back de los resultados mejora los indicadores • En una primera fase se ha conseguido una mejora en los ítems no registrados • Hace falta continuar con la actuación para disminuir los ítems registrados de forma incompleta

Gracias