Escola Superior Agrria de Ponte de Lima Enfermagem

Escola Superior Agrária de Ponte de Lima Enfermagem Veterinária 2º Semestre – Semiologia e Patologia Médica Nutrição em pacientes críticos Sofia Silva, nº 14395 Mónica Sousa, nº 14394 Diana Lameira, nº 14479 Docente: Manuela Cerqueira, Filipa Bernardino

O que é a nutrição? Para que serve? • A aplicação da nutrição clínica em caninos e felinos sob hospitalização visa atender necessidades nutricionais específicas destes pacientes, cujo principal objetivo é prevenir a subnutrição ou desnutrição. • O suporte nutricional adequado favorece o estado metabólico na doença, otimiza a resposta a tratamentos clínico cirúrgicos, impede a deterioração da função imune, minimiza a perda de massa corpórea magra, favorece a cicatrização e reparação tecidual, consequentemente, diminuindo o tempo de permanência em ambiente hospitalar.

Importância da nutrição em pacientes críticos ü A desnutrição hospitalar é uma situação frequente, predisponente para um aumento na mortalidade e morbilidade, sendo necessário a hospitalização prolongada (Schröder, 2015). ü O suporte nutricional em pacientes tem objetivos específicos, como: ü Ao avaliar o risco e o benefício do suporte nutricional, conclui-se que: • Atingir o equilíbrio nitrogenado; • Conseguir a normalidade na síntese proteica hepática, sem exceder a oferta de calorias e nutrientes. • Evitar a má nutrição • Limitar a perda de massa magra. • Tem sido um fator benéfico, sendo inaceitável deixar um paciente sem este tipo de suporte, tornando a sua introdução precoce obrigatória (Schröder, 2015).

Metabolismo e anorexia • Balanço metabólico dinâmico • Animal deixa de ingerir hepático (jejum simples) adapta-se a mudanças na ingestão de nutrientes. Organismo utiliza energia sob a forma de glicogênio 1º - Condição hipermetabólica curta • Quando existem doenças associadas, o desgaste físico e o stress • Ácidos gordos • Stress 2º - Condição hipermetabólica prolongada (esgota reservas orgânicas) fonte alternativa de energia glucagon e glicocorticóides, podem agravar a condição clinica do animal devido a reações catabólicas

Desnutrição = consumo insuficiente de calorias, proteínas, minerais e vitaminas necessário para o metabolismo tecidual normal Porque a desnutrição é tão comum em pacientes hospitalizados? ü Uso incorreto de alimentação caseira; ü Falta de conhecimento sobre a importância da nutrição do paciente hospitalizado; ü Erro de conceitos – Fluídoterapia não alimenta; ü Relutância no uso de sondas para realização de nutrição enteral (em pacientes que se recusam a comer); üRelutância no uso e/ou alto custo para uso de nutrição parenteral (em pacientes que não podem ou não conseguem se alimentar).

Estimulação do apetite Existem alguns recursos clínicos, dos quais, têm como objetivo fazer com que o animal retorne a ingestão oral de alimentos, antes de submete-lo a técnicas específicas de suporte nutricional. 1º passo: Estabelecer a causa da anorexia e as limitações da alimentação oral, se não houver contra indicações, a estimulação do apetite deve ser iniciada (oliveira et al. , 2008). 2º passo: O aquecimento moderado da comida e, algumas vezes, a limpeza das narinas ou a colocação de uma porção do alimento na boca do paciente podem servir de estímulo para o início da alimentação (Oliveira et al. , 2008). Caso a anorexia persista o apetite também pode ser estimulado com alguns medicamentos. Derivados benzodiazepínicos, como o diazepam e o oxazepam, têm sido utilizados com sucesso, além de outros fármacos como corticosteroides e esteróides anabólicos. Contudo, estes fármacos têm uso limitado, pois podem causar efeitos colaterais indesejáveis (Oliveira et al. , 2008).

Fármacos empregados para estimulação química do apetite em caninos e felinos Fonte: adaptado de Oliveira et al. (2008)

Avaliação Nutricional • 1º - Avaliar o estado nutricional prévio e atual do animal Doença em causa e a sua evolução Intensidade e duração da doença • 2º - Questionar os proprietários sobre a marca e tipo de alimento que o animal consome Quantidade e frequência com que come Se foram utilizados fármacos

• 3º - Avaliação global (ASG). Realização da anamnese e do exame físico direcionado. • Diagnóstico nutricional definido através da soma de pontos atribuídos a determinados parâmetros. • • Doentes bem nutridos tem 1 a 17 pontos Doentes desnutridos moderados atingem 17 a 22 pontos Doentes desnutridos graves atingem mais que 22 pontos No caso de suporte nutricional intensivo necessidades nutricionais, seleção da via de suporte planeado, determinar

Situações que requerem suporte nutricional intensivo • • • Dieta inadequada por longos períodos de tempo Ingestão inadequada de alimentos por mais de 3 dias Rápida perda de peso Situações como infeções, traumas, queimaduras e cirurgia Perda acentuada de massa muscular em membros Perda de nutrientes por ferimentos, vómitos ou diarreias.

Indicadores do estado nutricional Em muitas ocasiões estes pacientes apresentam resposta catabólica aumentada, consequente a processos infeciosos, sepse e traumas, que resultam em resposta inflamatória sistêmica. Estas alterações no metabolismo são efeitos da maior libertação de mediadores endógenos como hormonas do estresse e citocinas. Estes conduzem a um estado de balanço calórico negativo que com o passar do tempo leva à desnutrição, com perda de massa muscular, disfunções sistêmicas, queda na resposta imune.

Necessidades Nutricionais ü Atualmente as estimativas são mais conservadoras de energia para evitar a superalimentação. Ao contrário, iria aumentar o risco de ocorrência de complicações metabólicas, principalmente animais que estão a receber suporte nutricional intensivo enteral ou parental. ü É importante a monitoria constante. ü Para a suplementação num curto período de tempo, devem ser fornecidos pelo menos Definir as necessidades calóricas do sódio, cloro, potássio, fósforo, cálcio e paciente não é o suficiente, é necessário magnésio. A suplementação de zinco também fazer alterações de acordo com a resposta deve ser considerada, nos pacientes individual do animal. anoréticos com doença gastrintestinal.

Via para o suporte nutricional • Existem duas vias: enteral ou parenteral. • Enteral recomendado a pacientes que apesar da falta de apite, apresentam trato gastrointestinal funcional semelhante à fisiologia digestiva normal, devido às sondas posicionadas no interior do trato gastrointestinal dietas utilizadas podem ser: rações comerciais ou alimentos caseiros (oferecidos em liquido)

Complicações desta via: • Esofagites de refluxo, vómitos ou intolerância a algum componente da alimentação • Contaminação ou infeção do procedimento cirúrgico, quando é necessário. • Coloração e manutenção da sonda ou retirada precoce pelo paciente.

• Parenteral Recurso terapêutico Administração de nutrientes essenciais diretamente na corrente sanguínea Fornece energia através de carboidratos, aminoácidos e lípidos Indicado: Em casos de anorexia Casos em que o animal não pode ingerir alimentos via oral ou enteral

Complicações desta via: • Remoção inadequada do cateter • Contaminação na preparação da solução nutricional • Assepsia inadequada no local de implantação do cateter

Inicio da terapêutica nutricional ü A terapêutica nutricional deve ser iniciada nas primeiras 24 a 48 horas, com maior relevância em pacientes com diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo prolongado decorrente de um quadro patológico e, quando não houver ingestão adequada entre 3 a 5 dias. ü O suporte nutricional está indicado para pacientes graves com risco nutricional identificado, que não conseguem ingerir espontaneamente as suas necessidades nutricionais, calóricas ou específicas.

Papel do intestino no paciente grave • Apresenta um papel fundamental na recuperação do paciente • Parede intestinal possui capacidade de permeabilidade seletiva Pode ser perdida devido a queimaduras, pancreatites agudas, e jejum prolongado Resulta na entrada e translocação de bactérias do intestino para fora Reduz reposta imunitária e secreção de substâncias imunológicas

Tipos de sondas utilizadas • Sondas Nasoesofágicas A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período inferior a uma semana. A alimentação pode ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando os cuidados de adaptação dos pacientes para a realimentação.

Vantagens: ü ü baixo custo; facilida aceitaçãde; o pelo paciente; Desvantagens: o pequeno calibre da sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o suprimento calórico e proteico dos animais debilitados e desnutridos. dispensa da anestesia geral. Complicações associadas ao uso: ü obstrução; ü remoção pelo próprio animal; ü epífora; ü atraso no esvaziamento gástrico; ü aspiração; ü vômitos; ü diarreia; ü hipocalemia; ü mal-estares nasais e faríngeas relacionadas à sua permanência prolongada.

• Sondas esofágica A técnica de colocação da sonda através da via de esofagostomia é de fácil realização e não apresenta desconforto para o animal, podendo permanecer por meses quando necessário. A alimentação através da sonda esofágica pode-se iniciar aproximadamente duas horas após o fim do procedimento cirúrgico.

Vantagens: Complicações associadas: ü permite a administração de alimentos ü infeção do campo operatório; ü edema de face por pressão exercida pela mais consistentes e em maior quantidade, devido ao seu diâmetro. ü permite que o animal beba e coma normalmente, mesmo com a sonda. ü simplicidade do manejo do tubo e administração do alimento permite a cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação nas clínicas e hospitais veterinário. bandagem; ü ü ü esofagite; aspiração de alimento; obstrução das vias aéreas superiores; disfagia; vômito com saída da sonda através da cavidade oral e gastrite. A quantidade total de alimento diário é dividida em 6 refeições, com o intervalo mínimo de duas horas entre elas e duração de 10 a 15 minutos cada. Após cada alimentação a sonda precisa ser higienizada com água.

• Sondas gástricas São consideradas formas efetivas de suporte nutricional em cães e gatos, podendo ser utilizadas por longos períodos (meses a anos). Os pacientes que necessitam este tipo de terapia são principalmente aqueles afetados por doenças orofaríngeas ou distúrbios esofágicos, podendo também ser empregada em casos de lipidose hepática e outros quadros de anorexia resultantes de distúrbios debilitantes.

Vantagens: Desvantagens: ü As funções do estômago de mistura, ü necessidade do uso de anestesia geral e digestão e estocagem permanecem íntegras; aparelho especializado para a colocação dos tubos. ü o diâmetro das sondas utilizadas permite a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida); ü boa aceitação do paciente; ü facilidade de reiniciar a alimentação oral ou espontânea, mesmo com a permanência do tubo. Complicações associadas ao uso: ü peritonite, quando o tubo é retirado pelo animal precocemente, sem que haja ainda cicatrização e aderência do estômago à parede abdominal; ü vômito; ü diarreia.

• Sondas Intestinais Os tubos intestinais são colocados em segmentos que ultrapassam o trato gastrointestinal superior (estômago, duodeno proximal e pâncreas). Estão indicados principalmente nas situações em que o estômago não se apresenta em condições de utilização. A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico.

Desvantagens: Complicações mais comum: ü O pequeno calibre dos tubos ü diarreia; ü vômitos; ü desconforto abdominal. utilizados exige a administração de dietas líquidas. ü Necessidade de hospitalização e frequente monitoração. O uso destes tubos pode ser indicado para períodos longos (semanas a meses) e o período mínimo recomendado é de 5 a 7 dias, para permitir a formação de aderência no local da enteropexia.

Conclusão ü De uma forma em geral: • Perceber a importância dos • Oportunidade de perceber alimentos e da alimentação, bem a importância da nutrição como a monitorização constante na vida dos animais em ao longo do percurso do estado crítico tratamento. • Todo o trabalho, dedicação e cuidados que é necessário para se ter sucesso nesta “nova” vida que podemos proporcionar.

Referências bibliográficas • Brunetto, M. A. , Gomes, M. S. , Nogueira, S. P. e Carciofi, A. C. , 2013. Suporte nutricional enteral no paciente crítico. FCAV/Unesp. 325. • Campos, B. S. e Machado, F. S. , 2012. Terapia nutricional no traumatismo cranioencefálico grave. Revista Bras Ter Intensiva, v. 24, n. 1, 97 - 105. • Diestel, C. F. , Rodrigues, M. G. , Pinto, F. M. , Rocha, R. M. e Sá, P. S. , 2013. Terapia nutricional no paciente crítico. Terapia intensiva. Revista HUPE, v. 12, n. 3. • Oliveira, J. , Palhares, M. S. e Veado, J. C. , 2008. Nutrição clínica em animais hospitalizados: da estimulação do apetite à nutrição parenteal. Revista da FZVA. Uruguaiana, v. 15, n. 1, 172 -185. • Royal Canin, 2015. Tratamento de pacientes críticos: A nutrição pode ajudar? . Site disponível: Portal Vet (Ultima atualização: 2015), URL: http: //portalvet. royalcanin. com. br/artigo. aspx? id=58. Consultado em: 05 Abr. 2016. • Schroder, M. L. , 2015. A importância da Terapia Nutricional em pacientes graves. Site disponível: NUTRIMEDICAL (Ultima atualização: 2015), URL: http: //nutrimedical. com. br/a-importancia-da-terapia-nutricional-em-paciente-graves/. Consultado em: 05 Abr. 2016. • Vasconcelos, M. L. e Tirapegui, J. , 2001. Aspetos atuais na terapia nutricional de pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, vol. 38, n. 1.