UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO DISCIPLINA: INTEGRALIDADE DO CUIDADO EM SAÚDE I Prontuário e Anotações de Enfermagem – linguagem, aspectos legais e organização Profa. Dra. Angelina Lettiere Profa. Dra. Maria Eugenia Firmino Brunello Ribeirão Preto 25 de maio de 2016

CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Integralidade da assistência Coordenação/Continuidade da assistência CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM PRONTUÁRIO INFORMAÇÕES AUTÊNTICAS DOCUMENTO LEGAL REFLETEM A ASSISTÊNCIA PRESTADA PELA EQUIPE CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

PRONTUÁRIO É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a evolução da doença e tratamento prescrito e executado. VALOR DO PRONTUÁRIO: -Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF); -Constitui valioso material para ensino; -Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas; - É documento para fins legais. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: - Corretas; - Organizadas; - Seguras; - Completas; - Disponíveis. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

FINALIDADES DO PRONTUÁRIO Assistência Apoio diagnóstico Pesquisa e ensino PRONTUÁRIO Administração/ Instrumento legal Coleta de dados epidemiológicos CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

FINALIDADES DO PRONTUÁRIO Intercomunicação equipes/serviços simplificar interrogatórios EQUIPE USUÁRIO Atendimento mais seguro/defesa Comparação das diferentes condutas terapêuticas Análise comparativa da eficiência MINAS GERAIS. Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254 p.

FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente e também os documentos relacionados a essa assistência”. -Capa e contra-capa; -Folha de identificação ou internação; -Folha de evolução; -Folha de prescrição; -Folha de exames complementares. MINAS GERAIS. Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254 p.

FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO O Prontuário de Saúde da Família é composto pelos seguintes módulos: O cadastro familiar: ØA identificação familiar; ØA composição familiar. O histórico familiar – genograma. O acompanhamento familiar. Ø Da criança (0 a 9 anos); ØDo adolescente (10 a 19 anos) ØDo adulto (20 a 59 anos); ØDa gestante e puérpera; ØDo idoso (acima de 60 anos). Ficha da saúde bucal Instrumentos para avaliação e monitoramento. Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação MINAS GERAIS. Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254 p.

DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO -Número de registro ou identificação (n. º Hygia, por exemplo); -Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde; -Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e final; -Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção da saúde); -Tratamento médico/cirúrgico; -Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe); -Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde); - Exames. MINAS GERAIS. Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254 p.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem: Os registros devem abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais e todos os fatos ocorridos com o paciente, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Descrever: -Assistência prestada; -Condutas tomadas; -Orientações fornecidas; -Observações do profissional quanto ao paciente ou família; -Exames realizados; -Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados; -Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono, irregularidades).

FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM § Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e outros profissionais; §Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes; §Avaliação da assistência prestada; § Acompanhar a evolução do paciente; §Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem; §Contribuir para auditorias; § Ensino e pesquisa em enfermagem.

FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. § Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS = “Registro Clínico Orientado por Problemas / Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs. ) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001

FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM “Subjetivo” (S) Informações da entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo cuidada. “Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis. “Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação Internacional de Atenção Primária. “Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos: 1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para elucidação do problema, se for o caso; 2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre outras; 3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questão; 4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

O QUE ANOTAR? Devem ser anotados os cuidados prestados, as reações, as dificuldades, as ocorrências e outras informações de interesse.

COMO ANOTAR? § Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as seguintes requisitos: ü Exatidão; üBreve; üLegibilidade; üIdentificação (nome, número do registro no COREN e carimbo). CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO -Escrever de forma legível; - Utilizar termos científicos e por extenso; - Iniciar com data e horário; - Assinatura; - Evitar ambiguidade. Ex: 13 h e não 1 h. -Não rasurar; - Usar cor de tinta adequada a cada serviço; -Fazer as anotações logo após cada ação; - Não deixar espaço em branco. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc. , visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. Garantia do segredo das informações. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO üDevem ser completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; üNão conter linhas em branco ou espaços; üConter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; üConstar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; üDevem ser registradas orientação fornecida ou informação obtida; ü Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc. ), quantidade (ml, l, etc. ), coloração e forma; üNão conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc. ); üConter apenas abreviaturas previstas em literatura. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM CONDENAÇÕES ÉTICAS, CÍVEIS E CRIMINAIS DOCUMENTO QUE RESPALDA A DEFESA DO PROFISSIONAL Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem Art. 5º, inciso X - Constituição Federal Lei 7. 498/86, regulamentada pelo Decreto 94. 406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Arts. 186, 927, 951 – Código Civil Art. 18, inciso II – Código Penal Lei 8. 078/90 – Código de Defesa do Consumidor Lei Estadual 10. 241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM CONDENAÇÕES ÉTICAS, CÍVEIS E CRIMINAIS DOCUMENTO QUE RESPALDA A DEFESA DO PROFISSIONAL Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Responsabilidades e deveres Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.