Conduite tenir en prsence dun petit 2 3

Conduite à tenir en présence d’un petit (< 2 - 3 cm) kyste du pancréas PJ Valette

Les circonstances de la découverte

Quel diagnostic ? Quelle conduite à tenir ? • Opérer d’emblée ? • Surveiller ? Comment ? Quel rythme ? • Faire des examens complémentaires ? IRM ? Echoendo ? • Ponctionner ? Quelles analyses ? • Dire et ne rien faire ? • Ne rien dire ? ? ?

Essayer de faire un diagnostic • Les kystes vrais Ø Cystadénome séreux Ø Cystadénome mucineux Cyst-Adk. . . • Les lésions canalaires d’allure kystiques A opérer ? Ø TIPMP Adk mucosécrétant …………. . • Les tumeurs kystiques Ø Tumeurs endocrines kystiques Ø Adénocarcinomes nécrotiques • Les pseudo-kystes – Pancréatite chronique, dystrophie kystique sur pancréas aberrent • Les kystes congénitaux, lésions malformatives – Maladie de Von Hippel Lindau – Kystes lympho-épithéliaux, kystes dysembryoplasiques, …

Choisir une technique d’imagerie adaptée • Scanner – Résolution spatiale • IRM et wirsungo-IRM – Résolution en contraste (cloisons, végétations) – Imagerie des liquides (μkystes, Wirsung) • Echoendoscopie – Résolution spatiale (μkystes, végétations) – Imagerie des liquides (μkystes) – Ponction dirigée

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques • Cystadénome séreux – Lésion multikystique • Multiples kystes (< 3 cm) et μkystes (qq mm) Þ Chercher les microkystes : IRM / EE

Cystadénome séreux

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques • Cystadénome mucineux – Lésion unikystique (ou paucikystique) • un ou quelques « macrokystes » • épaississements pariétaux, cloisons, végétations +++ Cystadénocarcinome ? Þ Chercher les anomalies endokystiques : IRM / EE

Cystadénome mucineux

Cystadénome mucineux

Cystadénocarcinome

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques • TIPMP – Tumeur endocanalaire mucosécrétante avec dilatation canalaire d’allure kystique – 2 formes Type 1 : canal principal malignité ? Type 2 : canaux collatéraux Þ Chercher les anomalies canalaires : anomalies de calibre, communic. kyste / canal, végétations, impaction mucoide : TDM / IRM

TIPMP Type 1 Type 2

TIPMP Impaction mucoide Végétations endocanalaires

Relation kyste / canal Cystadénome mucineux TIPMP

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : lésion atypique CAd. séreux macrokystique

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : signe atypique Lésion multikystique + dilatation de la VBP : CAd. séreux ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image ambiguë Kystes multiples ou cloisons endokystiques ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image trompeuse Kystes adjacents au Wirsung : CAd. séreux ou TIPMP ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image douteuse Communication kyste / canal ? Cystadénome ou TIPMP ?

La sémiologie est souvent limitée à la constatation d’un kyste isolé sans particularité • « Le kyste simple »

Alors, que faire ? • Chirurgie de principe : le dogme … mais 70% des petits kystes du pancréas sont de découverte fortuite • Echoendoscopie : la déception Kaneto H J Gastroenterol. 2000 Intérêt de la mise en évidence des μkystes satellites pour le Dg des k. séreux Ahmad Am J Gastroenterol 2001 Les épaississements pariétaux, cloisons et végétations, sont prédictifs de la malignité, … mais 60% des lésions bénignes présentent des aspects échographiques simulant la présence de ces anomalies

Cystadénome séreux

Alors, que faire ? • Ponction aspiration (écho-endoscopie) pour le Dg des lésions mucosécrétantes : donnée complémentaire Hammel gastroenterology 1995, Ryu Diag cytopathol 2004 – La cytologie est + dans 30% – La recherche des mucines est + 60 % – ACE > 500 ng/ml : se 87% / sp 97% – CA 19 -9 > 50, 000 U/m. L se 75% / sp 90% • Abstention et surveillance … : le plus souvent mais sous certaines conditions – Estimer le risque évolutif : en fonction de l’aspect lésionnel, du contexte (age ? ), … – Ne pas perdre du vue les patients

Estimer le risque : abstention vs chirurgie • Risque de méconnaître une tumeur à potentiel malin (mucosec. ) – Cystadénome S Cystadénome M • Risque de ne pas diagnostiquer la malignité – Cystadénome S/M Cystadéno. Kc • Risque évolutif d’une tumeur à potentiel malin – Cystadénome M Cystadéno. Kc • Risque évolutif d’une lésion maligne : – Petit Cystadéno. Kc augmentation de taille, non résécabilité, métastases, décès • Risque chirurgical : morbidité / mortalité / séquelles – DPC vs pancréatectomie caudale

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques • Histoire naturelle des lésions kystiques de petite taille études de suivi – Handrich AJR 2005 : 49 pts, kystes ≤ 2 cm, surveillance > 5 ans • 22 suivi radiologique : [13 (59 %) = ] [9 (41 %) ] • 27 suivi clinique : aucun DC, aucun spt d’origine pancréatique – Walsh Surgery 2005 : 221 pts • 80 opérés • 141 suivis pour « k. de nature indéterminée » : 98 surveillés > 1 an – Kystes de petite taille (Ø moy 24 mm) – 4 (4%) patients opérés pour de taille / apparition de spt 1 k. mucineux

Surveillance 2002 2006

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques • Cohortes chirurgicales de lésions kystiques études de corrélations radio-cliniques – Spinelli Ann Surg 2004 : 168 pts • 79 pts surveillés (2 scanners) : [22% ] [59 % =] [19% : 11 m. ] • 49 pts opérés : 14 k. bénins, 25 k. à potentiel malin, 10 k. malins – Le type de kyste et la taille ne sont pas prédictif de la malignité – L’augmentation de taille, la présence de symptômes et l’age > 70 ans sont plus souvent associés à la malignité – Allen J gastrointest Surg 2006 : 209 pts, • 144 pts surveillés : Ø moy 2, 5 cm [↑↓ de Ø : 0 cm] 6 k. évolutifs (chgmt d’aspect) opérés : aucun k. malin • 65 pts opérés d’emblée : 6 k. malins – L’augmentation de taille, la présence de symptômes, les cloisons et végétations sont plus souvent associées à la malignité

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques • Recherche de signes radiologiques prédictifs de la malignité études de corrélations radio-anapath. – Dushyant Radiology 2006 : 86 pts, kystes ≤ 3 cm, 78% asympt. • 38 pts surveillés : – 38 k. uniloculaires, 18 k. avec cloisons / végétations – [5 (13 %) ] [33 (87 %) =] [0 ] – aucune modification morphologique à 22 mois en moyenne sauf 1 : TIPMP • 48 pts opérés d’emblée – 75 (87%) lésions sont bénignes – 36 k. uniloculaires : 35 k. bénins, 1 k. borderline (TIPMP) – 50 k. avec cloisons / végét. : 3 k. malin, 7 k. borderline (TIPMP & cyst. ADK) Ø L’absence de cloisons / végétations a une VPP de 97 % pour la B Ø La présence de cloisons / végétations a une VPP de 20 % pour la M

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques • En résumé, pour les kystes < 2 -3 cm : Diagnostic – 90% sont bénins – Les k. uniloculaires sont (presque) toujours bénins – La présence de cloisons / végétations doit faire suspecter un potentiel malin, mais la VPP de ce signe reste faible en cas de k. de petite taille (20%) Evolution – Le potentiel malin des kystes mucineux de petite taille est faible – La surveillance montre la stabilité de la plupart des kystes – L’augmentation (significative) de taille, ou les modifications morphologiques peuvent faire suspecter la malignité

Définir une stratégie diagnostique adaptée au contexte – Patients généralement non symptomatiques = découverte fortuite – Approche « meilleur bénéfice risque » (intérêt du patient), plutôt que « risque 0 » (intérêt du corps médical)

En pratique • Le « kyste simple » < 2, 5 cm simple surveillance : IRM à 1 an

En pratique • Le « kyste complexe » < 2, 5 cm – À l’évidence multi-microkystique simple surveillance : IRM à 1 an – Cloisonné, avec matériel endokystique, ou avec anomalies canalaires (connexion ? ) EE + cytoponction surveillance rapprochée : IRM à 6 mois

Que feriez-vous ?

Mesurer Analyser les rapports avec le canal de W. : RARE-MIP Vérifier le contenu : Chercher les µkystes : T 1 injection T 2