Caso Clnico Mononucleose infecciosa clssica Interno Lucas Lara

Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássica Interno: Lucas Lara Hahmed Coordenação: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ DF www. paulomargotto. com. br 15/7/2009

Anamnese (24/06/09) n Identificação: M. K. , 10 anos, sexo masculino, indígena, nascido em Canarana-MT e procedente da Asa Sul-DF. n Queixa principal: “Cobreiro na pele há 21

n HDA: Criança com exantema maculopapular eritemato-pruriginoso difuso em tronco, dorso, membros superiores e coxas. Após uma semana do quadro cutâneo, associouse presença de febre não aferida, persistente e que apresentava vários picos ao dia. Mãe procurou o HRAS onde foi prescrito P. Benzatina e após 4 dias de seu uso, surgiu edema bipalpebral com sinais flogísticos. Iniciado uso de Cefazolina logo em seguida, com melhora gradual do edema e espaçamento dos picos febris. Criança veio a apresentar artralgia em joelho, tornozelo e punhos direitos 18 dias após

Antecedentes n Criança adotada, mãe adotiva sabe que criança nasceu de gestação gemelar, sendo que irmã morreu no parto. n Pneumonia há 8 anos; n Lábio leporino, com cirurgia realizada aos 14 meses de idade; n Calendário vacinal completo; n Nega alergias;

Hábitos de vida: n n Família com boas condições sócio-econômicas; 1 animal doméstico (cachorro) na casa; Exame Físico: n n n Geral: BEG, Consciente, Orientado, Hidratado, Palidez cutânea (1+/4+), afebril, adenomegalias não palpáveis. Face: Edema bipalpebral sem flogose; Pele: Presença de lesões micropapulares, hipercrômicas, com escoriações, liquenificada;

n Oroscopia/Oto: sem alterações; n ACV: RCR em 2 T, BNF s/ sopros, FC= 98 bpm; n AR: MVF+ s/ RA; n ABD: Globoso, Flácido, RHA+, indolor, s/ visceromegalias; n Osteoarticular: sem alterações; n Neurológico: sem anormalidades;

Exames Complementares n n n Hemograma(18/06) : 4610 leucócitos / Bast 01 / Seg 63 / linf 28 / mono 04 /Hb 11, 4 / Ht 33. 2 / Plaq 134. 000 ; Bioquímica(18/06) : VHS 53 / Glic 122 / Uréia 31 / Creat 0, 9 / Ca 8, 6 / Na 139 / K 4, 0 / TGO 40 / TGP 53 / Bt 0, 4 / Bd 0, 1 / Bi 0, 3; EAS(18/06) : Alb 103/ PH 5, 0 / CED 2/c / Leu raros Hemograma( 22/06): Hb 10, 7 / Ht 32, 0 / Leuc 4490 / Bas 02 / PCR = 9, 59 / TGO 65 / TGP 28 (27/06) : LDH 1202 , ASO 435, Alfa-fetoproteína 248. FR < 9, 75 UI/ml / VHS = 53 mm/h/

Resumindo!!! Quadro Clínico = Febre + Exantema maculopapular + Edema peripalpebral bilateral + Artralgia Laboratório = leucopenia + anemia leve + discreto aumento das transaminases + VHS/PCR elevados

Evolução Criança permaneceu 14 dias internada, com febre intermitente( 38 -38, 8ºC) durante todo o período; n Houve regressão do edema bibalpebral, com redução de sua hiperemia; n Lesões de pele tornaram-se acastanhadas e liquenificadas; n Fez uso de Cefazolina (2 g EV de 8/8 h) por 7 dias, sendo suspenso em seguida. n

Hipóteses Diagnósticas Febre Reumática n Artrite Reumatóide Juvenil; n Mononucleose Infecciosa; n Síndromes Mononucleose-símile n Doença de Kawasaki; n Celulite; n Escabiose; n

Artrite Reumatóide Juvenil n n 1. 2. 3. 4. Idade <16 anos Duração da doença > ou = 6 semanas; Artrite ( edema ou derrame articular ); Pauciarticular: Mais comum em meninas entre os 2 e 3 anos de idade; Alterações da marcha; < 5 articulações; Uveíte anterior crônica; FR negativo sempre;

Artrite Reumatóide Juvenil Poliarticular: mais comum em meninas; dois picos de incidência (2 -5 e 10 -14 anos); • Comprometimento > 5 articulações; • Acometimento simétrico de pequenas articulações das mãos; • FR negativo Doença de Still: - Febre alta intermitente + artrite ( joelho, tornozelo e punhos) Rash cutâneo cor de salmão; Leucocitose + trombocitose; Aumento da TGO e TGP; FR (-) , anemia, VHS e PCR elevados;

Febre Reumática Poliartrite migratória de grandes articulações; n 5% dos pacientes com faringoamigdalite desenvolvem FR; n Critérios diagnósticos: -Maiores: Poliartrite/ Cardite / Coréia de Syhehan/ Nódulos subcutâneos/ Eritema marginado; -Menores: Febre/ Artralgia/ Reagentes de fase aguda (VHS, PCR)/ aumento do intervalo PR/ Febre Reumática prévia; Crtitério Obrigatório: Sorologia ASO/ Anti-DNAse B/ Cultura (+) de orofaringe n

Doença de Kawasaki Agente etiológico desconhecido, de natureza infecciosa; n Afeta predominantemente criança abaixo dos 5 anos de idade; n Manifestações Clínicas: Febre / Congestão Ocular bilateral (hiperemia) / alteração dos lábios e cavidade oral / Exantema polimorfo / alteração nas extremidades / Linfadenopatia cervical não supurativa; n

Doença de Kawasaki Diagnóstico: 1. Clínico ( 5 dos 6 principais sinais); 2. Anemia/ leucocitose com desvio para esquerda / Trombocitose / VHS aumentado / PCR positivo / piúria estéril / C 3 aumentado na primeira semana da doença; Tratamento: gamaglobulina intravenosa / salicilatos/ dipiramidol empregado junto com o AAS em caso de aneurismas coronários associados a trombocitose; n

Síndromes Mononucleose-símile Causada por alguns vírus do grupo dos herpesvírus e pelo Toxoplasma gondii; n Existem mais de 40 vírus neste grupo, sendo que 8 causam infecção no homem: Citomegalovírus, Epstein-Baar, herpesvírus simples tipo 1 e 2, herpesvírus tipo 6 e 7; n Destes, CMV, Epstein-BAAR e herpesvírus tipo 6 causam infecções mono-like; n

Síndromes Mononucleosesímile Herpesvírus tipo 6 n Primo-infecção: febre alta, adenomegalia e exantema macular após a resolução da febre. Há relatos de encefalites; n Diagnóstico: Isolamento do vírus de linfócitos do sangue periférico e anticorpos específicos; n Tratamento: Sintomáticos; n

Síndromes Mononucleosesímile n n n Toxoplasmose: Doença de alta infecciosidade e baixapa togenicidade; “Doença das mil faces”: linfadenopatia febril com acometimento do estado geral, hepatoesplenomegalia e linfocitose com formas atípicas; Forma exantemática é pouco comum; Formas raras: miosítica, encefalítica, “gripesímile”;

Síndromes mononucleosesímile Toxoplasmose n Diagnóstico: Elisa, imunofluorescência, hematoaglutinação, isolamento do protozoário, PCR, tomografia computadorizada e ressonância magnética ( encefalite ); n Tratamento: sintomáticos; nos casos prolongados, em imunocomprometidos e nas infecções congênitas utiliza-se pirimetamina e o trimetropim, sulfadiazina, clindamicina e ácido folínico; n

Síndromes mononucleosesímile Citomegalovírus n n n Transmitido por secreções humanas; em crianças, secreções respiratórias; Infecção congênita: geralmente assintomática. Forma grave: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite, calcificações cerebrais, anemia hemolítica, pneumonite intersticial; Infecção adquirida: maioria assintomática, febre prolongada, astenia e hepato e/ou esplenomegalia. Linfadenopatia e exsudato só

Síndromes Mononucleosesímile Citomegalovírus: n Dignóstico: demonstração de células grande com inclusões intracelulares, isolamento do CMV em culturas, anticorpos Ig. G específicos, PCR; n Tratamento: sintomáticos e em caso de infecção congênita grave ou em imunodeprimidos, antivirais como o ganciclovir; n

Mononucleose Infecciosa Clássica n Doença aguda, infecciosa, de baixa mortalidade e letalidade, causada pelo vírus Epstein-Baar; n Transmitida em situações de contato íntimo ( beijo, troca de saliva ) ou através de transfusão de sangue ( - comum ); n Associada com o nível sócio-econômico;

Mononucleose Infecciosa Clássica n Quadro Clínico: mal estar geral, febre, astenia, cefaléia, linfadenopatia generalizada ( cervicais, submandibular, epitrocleares ), faringoamigdalite com exsudato acinzentado, petéquias em palato, dor abdominal, hepatoesplenomegaglia, exantema maculopapular, sinal de Hoagland ( edema bipalpebral); n Raramente pode ocorrer artralgia;

Diagnóstico n n Hemograma: Leucocitose ( 2/3 de linfócitos), atipia linfocitária ( 20 a 40% ), anemia, moderada trombocitopenia; Função Hepática: Aumento discreto da TGO, TGP e fosfatase alcalina, hiperuricemia; Sorologias: anticorpos anti-vírus Epstein-BAAR; anticorpos heterófilos; Isolamento dos vírus: Cultura de saliva ou de células sanguíneas mononucleares, PCR;

Tratamento n n n Sintomáticos: em caso de febre dar preferência ao paracetamol, evitar AAS; Repouso relativo no leito por 3 semanas ( risco de ruptura esplênica ); Corticoesteróides: inflamação grave das amígdalas, miocardite, esplenomegalia volumosa, anemia volumosa, púrpura trombocitopênica de rápida evolução; Aciclovir: benefícios clínicos não foram demonstrados; Interferon gama: utilizado nos caos graves;

Exames laboratoriais específicos: Epstein Baar Ig. M = 50 (reagente>40); n CMV Ig. G=9, 1/Ig. M=Negativo n Toxoplasmose: Ig. G negativo / Ig. M negativo n

n Conclusão: Mononucleose Clássica!!!

Obrigado!!!! Preserve o Pantanal sulmatogrossense!!!!!!!