Caso Clnico Endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa Aida

Caso Clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa Aida Acín Labarta Cristina Goena Vives Amaia Ibarra Gutiérrez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)

Datos generales • • • Mujer, 58 años. No fumadora. Bebedora moderada. HTA en tto. Insomnio en tto con BDZ. Lumbociatalgia. Tto habitual: Omeprazol, AAS, Calcio, Celecoxib, Mometasona, Flunitrazepam y Lormetazepam.

Enfermedad actual • Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro febril con tiritona asociado a somnolencia y desorientación marcada. • En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos semanas de evolución, consistente en astenia y anorexia, objetivando fiebre desde el 14/09/2012 asociada a odinofagia, con mejoría parcial con claritromicina.

Exploración física • TA: 85/55 Fc: 95 x’ Tª: 37. 3ºC • Consciente, desorientada en tiempo y espacio. Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea. • No adenopatías, no rigidez de nuca. • ACP: Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación global sin ruidos patológicos. • Resto anodino.

Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias • ECG: Ritmo sinusal a 90 x’. • Rx tórax: Sin cardiomegalia ni hallazgos patológicos. • Analítica: – Sangre: Lactato 35 mg/d. L, Procalcitonina 89. 8 ng/m. L, Urea 62 mg/d. L, Creatinina 1. 36 mg/d. L, Na 131 m. Eq/L, PCR 7 mg/d. L, Hb 10. 9 g/d. L, Hto 31. 6%, MCV 100. 8 f. L, Plaquetas 126000/μL, Leucocitos 27300/μL, IP 48%, INR 1. 67. – Gasometria arterial: p. H 7. 43, p. CO 2 33, p. O 2 49, HCO 3 22, EB -1. 8, Sat 02 85% – Sedimento urinario: Sangre ++, Leucocitos +++

Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias • TAC Craneal – Sin patología intracraneal aguda. • Liquido cefalorraquídeo: – Claro, transparente. – Proteinas 63 mg/d. L, Glucosa 66 mg/d. L, Hematies 110 cel/mm 3, Otras: 7 cel/mm 3 (Linfocitos 18%, Segmentados 74%, Monocitos 8%) • Ecografía abdominal: – Esplenomegalia homogénea de 14. 4 cm. Resto dentro de la normalidad.

Evolución • Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico de Shock séptico de etiología no filiada, con el foco urinario como el más probable, requiriendo dosis bajas de inotrópicos y vasopresores. • Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste desorientación y somnolencia, con afasia y hemiplejia derecha de nueva aparición. • Se decide realización de TAC craneal urgente

TAC 18/09/2012 • Trombo en segmento distal de M 1 izquierda. • Hipodensidad en territorio de ACM del mismo lado.

Evolución II • Es valorada por Neurología, sin realizarse procedimiento invasivo intravascular por antecedente de punción lumbar en las 24 h previas, y se administra antiagregación con AAS. • Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no dilatado con IM severa. • El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro del nivel de conciencia, con asimetría pupilar clara y postura de decorticación. Se requiere IOT y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC craneal.

TAC 19/09/2012 • Hematoma temporooccipital derecho de 7 x 2. 4 x 4. 4 cm, con componente hemorrágico en cuarto ventrículo, tercer ventrículo y el ventrículo lateral ipsilateral, desviando la línea media. • Lesión hipodensa corticosubcortical frontal izquierda compatible con lesión isquémica aguda/subaguda.

Evolución III • Pese al tratamiento, progresa el deterioro neurológico, persistiendo intubada y con únicamente algunos reflejos de tronco. • No presenta pico febril en ningún momento. • En la anamnesis dirigida a los familiares, no se objetiva posible foco de endocarditis.

ETE 19/09/2012

ETE

ETE

ETE

ETE 19/09/2012 • Vegetación poco móvil y densidad homogénea de 15 x 14 mm, con aneurisma perforado asociado sobre valva anterior mitral. • Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que se origina a través de la perforación del aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de aurícula izquierda con efecto coanda, con otro de menor cuantía a nivel central. • Insuficiencia tricúspide severa por prolapso. • Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.

Cultivos • Hemocultivos – Recogidos al ingreso. – Positivo para Streptococcus mitis – Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona, Cotrimoxazol – Resistente a Clindamicina y Eritromicina.

Evolución IV • El curso clínico progresa hasta la muerte cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su ingreso en UCI. • Se solicita TAC cervico-toraco-abdominopélvico, por si pudiera considerarse donante. • TAC body: Lesiones en bazo y riñón derecho compatibles con pequeños infartos embólicos.

Necropsia

Necropsia II

Necropsia III

Necropsia IV

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS. • INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL. • SHOCK SÉPTICO. • EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA.