ENDOCARDITE INFECCIOSA ENDOCARDITE INFECCIOSA ENDOCARDITE PrAntibitico Mortalidade Penicilina

ENDOCARDITE INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSA ENDOCARDITE Pré-Antibiótico Mortalidade % Penicilina 1900 1945 1965 Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico 2000

ENDOCARDITE INFECCIOSA PATOGÊNESE Depende: n n n Endocárdio Hospedeiro Bacteremia

FISIOPATOLOGIA Fator predisponente Lesão endotelial Depósito de plaqueta e fibrina (trombo estéril) bacteremia Endocardite infecciosa

POPULAÇÃO DE RISCO n Cardiopatia n Presença de prótese valvar n Uso de drogas ilícitas n Imunodeficiência n Sexo masculino n Idade adulta

ENDOCARDITE Eniosa. INFECCIOSA n População geral - 0, 004% / ano n PVM sem regurgitação - 0, 0046% / ano n PVM com regurgitação - 0, 052% / ano n D. reumática (Mitral e Aórtica) n D. congênita (PCA, CIV, T 4 F) n D. degenerativa (EAo calcificada, Marfan ou D. sifilítica) n Agentes: S. viridans, bovis, Enterococcus (70%) Staphilococcus (25%)

USUÁRIOS DE DROGA ILÍCITA n 2/3 dos pacientes não tem cardiopatia n IT e IP, lesão valvar no usuário de droga n Envolve v. tricúspide (50%) n S. aureus (50%) n Streptococcus, fungos, gran-negativos

ENDOCARDITE X RISCO n Próteses - 630 casos / 100. 000 / ano n Valvopatia - 440 casos / 100. 000 / ano n PVM com regurgitação - 55 casos / 100. 000 / ano n PVM sem regurgitação - 4, 9 casos / 100. 000 / ano

EI x VALVOPATIA Referências Ao (%) Mi/Ao (%) Tric (%) Edmunds 44 29 15 7 Starr 22 29 7 5 Stein 58 32 5 2 Block 43 42 11 3 Vlessis 44 35 15 0 Cox 31 42 4 5 34% 8% 4% Média 38% Endocarditis, Vlessis, 1999

EI X PRÓTESE Metálica (% /ano) Bioprótese (% /ano) Mitral 0, 10 – 1, 0 0, 25 – 1, 25 Aórtica 0, 25 – 1, 25 Banco de dados – Seguimento 10 anos, 300 pt/ano/posição Endocarditis, Angelo Vlessis, Oregon

EI - EPIDEMIOLOGIA Referências Idade (a) Sexo (M/F) Edmunds 48 1, 6/1 Starr __ 1, 4/1 Stein 64 1, 2/1 Block __ 1, 4/1 Vlessis 51 2, 1/1 Cox 57 1, 9/1 Média 53 a 1, 5/1 Endocardits, Vlessis, 1999

ALTO RISCO n Prótese cardíaca n História prévia de EI n Cardiopatias congênitas cianóticas n Usuário de droga

MODERADO RISCO n Cardiopatias congênitas acianóticas n Valvopatias adquiridas n PVM com regurgitação ou espessamento n Miocardiopatia hipertrófica n Até 6 m após reparo de defeitos congênitos

BAIXO RISCO n Sopros inocentes n CIA n PVM sem regurgitação n Doença arterial coronária n Doença reumática prévia ou Kawasaki n Marcapasso e desfibriladores

BACTEREMIA n n Procedimentos com freqüente bacteremia S Odontológicos S Genitourinário S Gastrointestinal Habilidade de adesão à valva ou trombo S Mediada por polissacarídeo extracelular dextran produzido pelo Strepococcus oral S Falicitada por fatores liberados pelo endotélio lesado fibronectina, fibrinogênio

EXAMES COMPLEMENTARES n Hemocultura - 3 amostras / 30’ n Hemograma - anemia, leucocitose, VHS (90%) n Fator reumatóide (EI subaguda) n Elevação de Proteína C n Diminuição de C 3, C 4, CH 50 (EI subaguda) n Urina I - proteinúria e hematúria (50%) n Ecocardiograma - ETT (sens. 60% a 80%), ETE (sens. 90%) n Rx de Tórax n ECG

CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MAIORES: MICROBIOLÓGICO n Hemocultura + em 2 amostras, organismos típicos de EI (S. viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococcus), na ausência de um foco primário n Hemocultura + 1 amostra, Coxiella burnetti ou título de Ig. G >1: 800

CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MAIORES: ECOCARDIOGRAMA n Nova regurgitação valvar n Ecocardiograma compatível com vegetação: massa algodonosa, móvel; perianular abscesso, deiscência de prótese

CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MENORES: n Condições predisponentes para EI n Temperatura > 38ºC n Fenômenos vasculares: embolia art. sist, hemorragias, aneurisma micótico, infarto pulmonar, l. Janeway n Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, Fator reumatóide n Hemocultura + , porém não se enquadra nos critérios maiores

CRITÉRIOS DE DUKE n Critério patológico: Microorganismo, Anatomia patológica n Critério Clínico: 2 critérios maiores 1 maior + 3 menores 5 menores

HEMOCULTURA NEGATIVA n V. Nativa e EI sub-aguda: (Streptococcus ou HACEK) Ceftriaxone + Gentamicina OU Penicilina cristalina n V. Nativa e EI aguda: Stafilococcus, Enterococcus Ampicilina + Oxacilina + Gentamicina n Prótese + EI aguda: Stafilococcus Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina(? )

PROFILAXIA n Próteses valvares n História de EI n História de FR n D. congênita (lesão de alta pressão) n PVM com sopro

PROFILAXIA n Utilizada em pacientes com moderado e alto risco n Período limitado de tempo, 1 h antes da bacteremia n Dirigida para o agente específico

PROFILAXIA n n n n Procedimentos dentários Manipulação nasal e orofaringe Incisão e drenagem de abscesso Cateterização urinária com infecção Anoscopia, colonoscopia, cistoscopia, broncoscopia Cirurgia gastrointestinal Histerectomia vaginal ou parto vaginal complicado

PROFILAXIA ODONTOLÓGICO - V. AÉREAS SUPERIORES n Maioria - Streptococcus n Raro - Gram negativo e Stafilococcus n Amoxacilina 2, 0 g 1 h antes VO Guidelines, ACC / AHA, 1998

PROFILAXIA GASTROINTESTINAL-GENITOURINÁRIO n Maioria - Enterococcus n (Alto risco) Ampicilina 2, 0 g + 1 h antes Gentamicina 1, 5 mg/kg ) IV Amoxacilina 1, 0 g - 6 h após VO n (Moderado risco) Amoxacilina 2, 0 g 1 h antes VO Guidelines, ACC / AHA, 1998

PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA n Anestesia local n Ecocardiograma TE n Tratamento de canal n Endoscopia n Ajuste do aparelho n n Remoção de sutura Parto vaginal ou cesareana n Entubação orotraquial n Cateterismo cardíaco n Broncospia flexível n Incisão ou biópsia de pele n Implante de MP Guidelines, ACC / AHA, 1998

S. VIRIDANS OU S. BOVIS EM V. NATIVA (CIM > 0, 1 Mg/ML) Antibiótico Dose Duração Penicilina Cristalina + 18. 000 / d IV 4 semanas Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 2 semanas Vancomicina 30 mg / Kg / dia IV 4 semanas

ENTEROCOCCUS Antibiótico Dose Penicilina cristalina 18 – 30. 000 / d IV Duração 4 – 6 semanas + Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 4 – 6 semanas Ampicilina + 12 g / d IV Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 4 – 6 semanas Vancomicina + 30 mg / Kg / dia IV Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 4 – 6 semanas

STAFILOCOCCUS NA AUSÊNCIA DE MATERIAL PROTÉTICO Antibiótico Dose Duração Oxacilina 2 g 4/4 h IV 4 – 6 semanas + Gentamicinaou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 3 – 5 dias * Vancomicinaou 30 mg / Kg / dia IV 4 – 6 semanas ** Cefazolin + 2 g 8/8 h IV 4 – 6 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 3 – 5 dias * para os resistentes a oxacilina ** para os alérgicos a penicilina ou oxacilina

STAFILOCOCCUS NA PRESENÇA DE MATERIAL PROTÉTICO Antibiótico Dose Duração Oxacilina + 2 g 4/4 h IV ³ 6 semanas Rifampicina + 300 mg 8/8 h VO ³ 6 semanas Gentamicinaou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 2 semanas Vancomicina + 30 mg / Kg / dia IV ³ 6 semanas Rifampicina + 300 mg 8/8 h VO ³ 6 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 2 semanas

GRUPO HACEK * Antibiótico Dose Duração Ceftriaxone ou 2 g / dia IM ou IV 4 semanas Ampicilina + 12 g / dia IV 4 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8 h 4 semanas * Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

FUNGOS Droga Dose Anfotericina B com 1 mg / Kg / dia IV ou sem flucitosine (dose total 2, 0 – 2, 5 g) 150 mg / Kg / dia - 8/8 h VO Duração 6 - 8 semanas

COMPLICAÇÕES n ICC n Glomerulonefrite n Infarto renal n Infarto esplênico Infarto pulmonar Infarto cerebral Meningite Aneurisma micótico Abscesso cerebral Encefalite n n n

TRATAMENTO CIRÚRGICO n ICC refratária n Falha de controle da infecção n Abscesso perivalvular n Várias recurrências n Deiscência de prótese n Endocardite por fungos n Múltiplos episódios embólicos