Calo ponderale preoperatorio evidenze di efficacia della dieta

Calo ponderale pre-operatorio: evidenze di efficacia della dieta chetogena Dietista EUFEMIA SILVESTRI U. O. C. CHIRURGIA GENERALE, D’URGENZA E METABOLICA CENTRO PER IL TRATTAMENTO DELL’OBESITÀ 1

Nella gestione pre-operatoria è indicato il calo ponderale del pz. Evidenze scientifiche hanno dimostrato che un decremento ponderale del 10% nel periodo pre-operatorio può ridurre le complicanze chirurgiche e migliorare il risultato a lungo termine sulla perdita di peso. . 2

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Una perdita di peso pre-operatoria di circa il 10% del peso corporeo: - riduce le complicanze intraoperatorie, la durata dell’intervento e della degenza, la perdita di sangue; - riduce la necessità di conversione alla laparotomia.

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- Ripetuti tentatiti dietetici - Scarsa Compliance - Motivazione - Frustrazione Educazione alimentare Dieta chetogena 10

La nostra esperienza Verificare se i dati della letteratura internazionale, ancora piuttosto limitati, trovano riscontro nella nostra esperienza In particolare, determinare se la perdita di peso pre-operatori faciliti l’intervento e riduca le complicanze p. o. di interventi quali by-pass gastrico e sleeve gastrectomy laparoscopici, confrontando variabili intra-operatorie ed il decorso post operatorio in pazienti a cui è stata prescritta una dieta chetogena in fase pre-operatoria Verificare se e di quanto il calo ponderale pre operatorio, in pazienti sottoposti a intervento nutrizionale mirato, influenzi il follow up rispetto ad un gruppo di confronto non trattato

Sono stati studiati 155 pz afferenti al Centro per il trattamento dell’Obesità del Presidio Ospedaliero di Pineta Grande di Castel Volturno (CE) I pazienti sono stati tutti sottoposti a procedura di Bypass gastrico e Sleeve gastrectomy. Prima dell’intervento tutti i pazienti hanno effettuato un percorso di educazione alimentare mirato Nell’ambito dei pazienti trattati, abbiamo identificato quelli che prima della chirurgia hanno seguito la dieta chetogena di 20 giorni (gruppo di studio) e quelli che non avevano effettuato alcuna dieta specifica pre intervento (gruppo di controllo)

Metodi Composizione dieta con apporto calorico <600 calorie: - apporto glucidico inferiore ai 30 g; - lipidico <40 g (grassi mono e polinsaturi); - normo-iperproteica con alimenti proteici, integratore proteico in polvere (1, 2 -1, 5 gr per Kg di peso ideale); - integrazione vitaminica e sali minerali alcalinizzanti I criteri di esclusione: diabete insulino dipendenti, iper uricemia, VFG < 30 ml/min/1, 73 m².

Metodi I pazienti sono stati sottoposti alla procedura chirurgica da un singolo chirurgo che, in base alla sua personale esperienza precedente, ha effettuato una valutazione soggettiva della complessità dell’intervento (esposizione e tempo operatorio, sanguinamento, difficoltà dissezione e ricostruzione), della facilità di accesso alla giunzione gastro-esofagea e la capacità di ritrarre adeguatamente il lobo sinistro del fegato Abbiamo esaminato le variazioni di peso pre-operatorio e messe in relazione con il grado di difficoltà di esecuzione della tecnica chirurgica, il decorso post operatorio, i tempi di degenza e le complicanze

SCHEMA CHETOGENO PREPARATORIO ALL’INTERVENTO (da seguire per 20 giorni) COLAZIONE Caffè decaffeinato, the leggero o deteinato, o altre bevande acaloriche assunte senza zucchero (è possibile utilizzare dolcificante acalorico). 2 misurini di polvere proteica + 1 cucchiaio di cacao amaro + dolcificante il tutto sciolto in una tazza di acqua (circa 200 ml) calda ma non bollente o a temperatura ambiente METÀ MATTINA - integratore di Sali minerali PRANZO Secondi piatti e frequenza consigliata: - pesce fresco o surgelato con lische g 2 volte a settimana; pesce fresco o surgelato senza lische (polipo, seppie, calamari) g oppure tonno o sgombro inscatolato al naturale g 1 volta a settimana; carne bianca (coniglio, pollo, tacchino, prosciutto di maiale magro, vitello) g 2 volte a settimana; carne di manzo magra g 1 volta a settimana; prosciutto crudo magro o bresaola g 1 volta a settimana Contorno di verdure ed ortaggi crude o cotte come da schema allegato nelle note (no: carote, zucca, pomodori, barbabietola, mais, patate, legumi) SPUNTINO Un Actimel bianco allo 0%; integratore di Sali minerali CENA Contorno di verdure ed ortaggi crudo o cotti a volontà come da schema allegato nelle note (no: carote, zucca, barbabietole, pomodori, mais, patate, piselli, legumi) - 4 misurini di polvere proteica + 1 cucchiaio di cacao amaro + dolcificante il tutto sciolto in una tazza di acqua calda ma non bollente CONDIMENTO PER TUTTA LA GIORNATA: n° 4 cucchiaini di olio extravergine d’oliva, usare il sale consigliato − Bere due litri di acqua al giorno, non assumere alcolici, bevande zuccherate o succhi di frutta. − N. B. non assumere mai alimenti che contengono zuccheri semplici e zuccheri complessi. 15

− RACCOMANDAZIONI E COMMENTI − Durante la giornata si possono bere caffè decaffeinato o altre bevande come tè deteinato o leggero o camomilla purché vengano dolcificati con prodotti a base di ASPARTAME o SACCARINA, meglio alternandoli o assunti amari. − I singoli pesi fanno riferimento agli alimenti crudi e al netto dello scarto. − Per rendere le pietanze più gradevoli è possibile utilizzare aromi e spezie (aglio, aceto di vino, basilico, capperi, cipolla, limone, origano, peperoncino, prezzemolo, rosmarino, salvia ecc. ). − Preferire i seguenti metodi di cottura: carne e pesce (alla griglia, in umido, lessati, al cartoccio, arrosto); uova (alla coque, in camicia, in frittata al forno o in padelle antiaderenti); verdure (lessate, al forno, alla griglia, al vapore, in umido). − Il sale da cucina è acalorico; il consumo va limitato in specifiche patologie su indicazione del medico. − Evitare di consumare: zucchero, miele, marmellata, caramelle, gelati, sorbetti, dolci, cioccolata, frutta fresca e sciroppata, frutta secca e/o oleosa; pasta, riso, pane, crackers, orzo, farro, cuscus, crusca, grissini, gallette di riso, legumi, patate, mais, ecc. Altri condimenti oltre quello previsto (tipo burro, lardo, margarina, maionese, panna ecc. ); formaggi, latticini, carni grasse (pancetta, prosciutto cotto, ventresca, ecc) ed insaccati (capocollo, mortadella, wurstel, salame, salsiccia, ecc. ). − Evitare di bere alcolici (vino, birra), superalcolici e bevande gassate zuccherate. − È possibile invertire il pranzo con la cena, anche se non è consigliabile effettuarlo spesso. − Bere almeno 2 -3 litri di acqua minerale al giorno (preferire: Lete, Claudia, Uliveto, Gaudaniello, Ferrarelle, San gemini, San benedetto, San’agata, San pellegrino). − In caso di fame improvvisa fra un pasto e l'altro, mangiare finocchi o cetrioli. − Se non si assumono verdure ad un pasto, raddoppiare la quantità nell'altro pasto. − Il mancato rispetto delle regole può: 1) ridurre o bloccare la perdita peso 2) provocare la sensazione di fame 3) rendere l’ulteriore stabilizzazione più difficile 4) bloccare l’effetto della dieta sulla riduzione del volume del fegato. − Effetti collaterali e loro rimedi − COSTIPAZIONE: bisogna aumentare la quantità di verdure, oltre alla prescrizione di 1 cucchiaino di sciroppo di lassativo. − MAL DI TESTA: presente in genere solo nei primi 2 -3 giorni; nel caso raro si verifichi successivamente è possibile assumere un analgesico. − ALITO ACETONICO: è provocato dall’acetone, vuol dire che la cura sta procedendo correttamente. Usare uno SPRAY orale senza zucchero. − PERDITA DI PESO INFERIORE RISPETTO ALLE PREVISIONI: la perdita di peso può essere ritardata di qualche giorno per le donne in periodo mestruale. 16

Caratteristiche individuali dei pazienti Gruppo studio (n. 64) Gruppo controllo (n. 91) Età anni Peso 36. 5 ± 9. 7 39. 2 ± 11. 0 kg 135 ± 25 130 ± 20 Altezza cm 168 ± 10 164 ± 10 IMC kg/m² 47. 8 ± 7. 3 48. 2 ± 8. 0

Calo ponderale preoperatorio Nel gruppo sottoposto a dieta chetogena la perdita di peso è risultata mediamente di -8± 6. 0 kg con un minimo di -2 ed un massimo -20 kg Nel gruppo di controllo non si è osservata una perdita di peso media significativa. 18

Risultati Per quanto concerne la valutazione chirurgica, rispetto all’esperienza precedente, il chirurgo ha osservato una maggiore facilità di accesso alla giunzione gastro-esofagea per la ridotta volumetria del lobo sx del fegato e del grasso perigastrico.

Risultati v Inoltre nel bypass la riduzione dello spessore del grasso omentale e mesenteriale ha contribuito ad una agevole effettuazione dell’anastomosi digiunoileale e della trasposizione in sede sottocardiale dell’ansa digiunale. Si è evidenziato una minore fragilità e sanguinamento del grasso viscerale rispetto alla precedente esperienza personale del chirurgo. q Anche i tempi di degenza, le perdite ematiche e le complicanze sono risultate ridotte rispetto ai pz non sottoposti al trattamento con dieta chetogena.

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Decremento ponderale nei due gruppi Gruppo studio Gruppo CTR (n. 64) (n. 91) Δ Peso MEDIA DS Mesi 6 kg -42. 3* ± 15. 6 -31. 9 ± 24. 9 Mesi 12 kg -49. 2* ± 16. 7 -44. 1 ± 22. 0 Mesi 6 % -30. 1* ± 7. 7 -22. 6 ± 16. 9 Mesi 12 % -36. 0* ± 10. 3 -31. 7 ± 13. 5 *p < 0. 05 vs Gruppo Controllo

Conclusioni La procedura chirurgica appare notevolmente facilitata da questo tipo di intervento dietetico preoperatorio. Nel contesto della chirurgia bariatrica, diete severamente ipocaloriche iperproteiche nel breve periodo sono utili perché producono una rapida perdita di peso, riducono il volume epatico, con un adeguato livello di sazietà e contribuiscono ad una maggiore adesione alla prescrizione dietetica.

Work in progress Due gruppi ciascuno con n. 20 pazienti con un IMC ≥ 45 Un gruppo controllo sarà sottoposto a dieta ipocalorica bilanciata, il gruppo di intervento sarà sottoposto alla dieta chetogena per un periodo di 3 settimane pre-intervento. Entrambi i gruppi saranno sottoposti ad un percorso di educazione alimentare nel periodo precedente allo scorrimento della lista d’attesa. Valutazione basale e all’intervento: anamnesi e visita medica generale con rilievo di PA e FC, peso, BMI, circonferenza collo, glicemia, esami ematochimici, ecoaddome, valutazione chirurgica della complessità dell’intervento, ecc. 24

Grazie per l’attenzione 25