Dott ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale preoperatorio

Dott. ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze Cagliari 25. Aprile. 2013 Rome Obesity Center - (Roma) Ospedale Andosilla - Civita Castellana (VT) laura. scappaticci@romeobesitycenter. it

Calo ponderale pre-operatorio Evidenze a favore üMigliora gli aspetti tecnici e riduce la durata dell’intervento üRiduce il rischio chirurgico, poiché migliora le comorbilità üPredittore di una perdita di peso soddisfacente dopo l’intervento üPermette di valutare la motivazione del paziente e la compliance al protocollo

Correlazione con perdita di peso post -operatoria Meta – analisi ha analizzato 15 lavori pubblicati fino al 2010 con complessivi 3404 pazienti e ha trovato: • una correlazione positiva in 5 lavori, • una correlazione positiva solo a breve termine in 2 lavori • Nessuna correlazione in 5 lavori • Una correlazione negativa in 1 lavoro. REFERENZE: * Livhits M, Mercado C, Yermilov Y, Parikh JA , Dutson E, Mehran A , Ko CY, Gibbons M Preoperative Predictors of Weight Loss Following Bariatric Surgery: Systematic Review. Obesity Surgery 2012; 22: 70 -89

üNon esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6 -12 mesi prima di un intervento bariatrico. üIl prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6 -12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

Calo ponderale aspetti tecnici dell’intervento • Una dietoterapia a breve termine (1 -2 mesi) preoperatoria con un calo ponderale del 5 -10% riduce il volume del fegato e il grasso viscerale • La riduzione del lobo SX rende più facile la visualizzazione dello stomaco, giunzione esofagogastrica e zona retroesofagea. • La riduzione della steatosi rende il fegato meno friabile e facile a sanguinare

Steatosi epatica non alcolica ed epatomegalia üÉ la causa più comune di conversione dell’intervento da laparoscopia a laparotomia üLa perdita di peso è la principale arma nella gestione della steatosi epatica non alcolica nei pazienti obesi. üUna modesta (~10%) riduzione del peso corporeo e dell’adiposità viscerale, determina un significativo miglioramento dei parametri della sindrome metabolica ed il quadro biochimico ed istologico a livello epatico. REFERENZE: Reid AE et al. , 2001 “Non alcoholic steatohepatitis”, Gastroenterology 2001; 121: 710 -23 Malnick et al. , 2003 “Non alcoholic fatty liver: a common manifestation of a metabolic disorder. ” QJM; 96: 699 -709 W. Ageno et al, 2008 “Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis” F. X. Pi-Sunyear , 1996 “A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity.

Calo ponderale e ipertensione La perdita di peso promuove favorevoli cambi emodinamici contrastando gli effetti negativi dell’ipertensione : üAgisce sul rimodellamento cardiaco üRegressione dell’ipertrofia ventricolare sx. Una riduzione del peso di 5. 1 Kg determina riduzione la pressione arteriosa sistolica di 4. 44 mm. Hg e la pressione arteriosa diastolica di 3. 57 mm. Hg. REFERENZE: §M. Lakhani and S. Fein, 2011, “Effects of obesity and subsequent weight reduction on left ventricular function ”, Cardiology in Review Vol 19, no, pp. 1 -4 §J. E. Neter et al. , Hypertension, 2003, AHA Journals, 42 (5), 878

Calo ponderale e apnee notturne ostruttive (OSAS) ü Soggetti con BMI>40 mostrano una significativa riduzione nel grasso nel collo e significativa diminuzione delle AHI dopo una perdita del 10% del peso. ü I risultati sono maggiormente evidenti nei soggetti con OSA severa (AHI >30) e BMI elevato ü Una circonferenza collo > 44 cm si associa ad una intubazione difficoltosa REFERENZE Hernandez et al. , 2009 “Effects of maintained weight loss on sleep dynamics and neck morphology in severly obese adults, Obesity: 17 (1): 84 -91. Lam. B et al. ; 2007 “Randomized study of three non- surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea, Thorax: 62(4): 354 -9 Perioperative risk factors in obese patients for bariatric surgery: a Singapore experience. Iyer et al. Singapore Med J 2011; 52(2) : 94

Calo ponderale e miglioramento del controllo glicemico ü Numerosi studi hanno dimostrato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) ed il miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo glicemico REFERENZE: • SE Khan et al. , 2006, “Mechanism linking obesity to insulin resistance and type II diabetes”, Nature Vol 444: 841 • Rena R et al. , 1994, “ Caloric Restriction per se is a Significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese niddm patients”, Diabetes Care, Vol. 17 no. 1 30 -36

TUTTI I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE INCORAGGIATI A PERDERE PESO PRIMA DELL’INTERVENTO ü Una riduzione del 10% del peso corporeo si traduce immediatamente in una riduzione del grasso viscerale, miglioramento dei rischi cardiovascolari e troembolici , una riduzione dello stato cronico pro-infiammatorio e un miglioramento nella meccanica respiratoria. ü Riduzione del volume epatico, dell’ omento e della parete addominale. REFERENZE § § Tarnoff M. et al. , 2008 “An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery”, Obesity Surgery 2008; 18: 1059 -1061 Fris R. et al. , 2004 “Preoperative low energy diet disminished liver size”, Obesity Surgery 2004; 14: 1165 -1170

Strumenti del dietista v DIETA A BASSO CONTENUTO CALORICO (LOW CALORIE DIET) v DIETA FORTEMENTE IPOCALORICA (VERY LOW CALORIE DIET) v PALLONE INTRAGASTRICO ASSOCIATO A DIETOTERAPIA

Low calorie diet ü Apporto calorico : dalle 800 alle 1500 kcal ü Riduzione dell’apporto di grassi e carboidrati Ø PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali Ø CONTRO: durata del trattamento e insoddisfacente calo ponderale in tempo breve

Velocità del calo ponderale: confronto tra LCD e VLCD REFERENZE: Toubro at al, 1997 Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects' weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate dietv fixed energy intake

Very low calorie diet ü Apporto calorico dalle 450 alle 800 kcal ü Ipoglucidica , ipolipidica ü Alto contenuto proteico (1 -1, 5 gr per kg di peso ideale) ü Supplementazione di vitamine e minerali PRO: Risultati in termini di calo ponderale 10% del peso iniziale in tempi brevi CONTRO: monitorare la funzionalità epatica e renale, costo superiore rispetto alle LCD, utilizzo di prepararti.

Controindicazioni della VLCD q Insufficienza renale (creatininemia >1, 5 mg/dl) q Insufficienza epatica grave q Diabete di tipo 1 insulino-dipendente q Blocco atrio ventricolare, fibrillazione atriale, aritmie maggiori q Ipokaliemia non equilibrata e diuretici non risparmiatori di potassio (idroclorotiazide-furosamide) q Insufficienza cardiaca q Infarto ed incidente cerebrovascolare< 12 mesi q Disturbi psichiatrici gravi q Neoplasie evolutive q Ragazzi, anziani, Gravidanza e allattamento q Terapia con corticosteroidi prolungata

BIB associato a dietoterapia PRO: Perdita di peso superiore al 10% del peso iniziale nella maggior parte dei pazienti trattati, il periodo di sei mesi può essere utile per correggere errate abitudini alimentari consolidate. CONTRO: durata del trattamento, complicazioni che accadono nel 10% dei casi: vomito, migrazione del pallone, desufflazione, non è sempre applicabile

Controindicazioni al posizionamento del BIB q q q Pregressa chirurgia gastrica Coagulopatia Ernia iatale > 5 cm MRGE con esofagite di II grado Ulcera gastroduodenale attiva Terapia cronica con FANS o anticoagulanti Grave epatopatia Controindicazioni alla gastroscopia Lesioni gastriche potenzialmente emorragiche Bulimia nervosa Vomito psicogeno

Numerosi studi sul calo ponderale con BIB

Calo ponderale ( n = 2471) BMI 44, 4 Italian experience (G. I. L. B) Dopo sei mesi 35, 4 BMI: (range: 24 -73 ) Da Maggio 2000 a settembre 2004 , 2515 pazienti con posizionamento BIB 35, 4 mesi

Comorbilità al momento della rimozione del BIB

Criteri di risoluzione delle comorbilità

Risultati del posizionamento del BIB ü Ruolo nel trattamento preoperatorio di pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica , riducendo il rischio di mortalità e morbilità ü Riduzione del rischio di conversione dell’intervento in laparotomia e del rischio di complicazioni intraoperatorie. REFERENZE: M. Adrianzen Vargas et al. , 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 122712300

Qual è il miglior metodo per ottenere un calo ponderale pre-operatorio nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica ? REFERENZE: M. Adrianzen Vargas et al. , 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227 -1230

Inquadramento pre-operatorio Per stabilire il protocollo di dieta pre- operatoria da seguire è necessaria una valutazione multidimensionale del paziente che tenga conto delle : ücomorbilità, ücaratteristiche psicologiche comportamentali del paziente, ü abitudini alimentari. CHIRURGO DIETISTA ENDOCRINOLOGO PAZIENTE PNEUMOLOGO, CARDIOLOGO PSICOLOGO

Conclusioni Ø La presa in carico dietetico-nutrizionale deve avvenire il prima possibile Ø Non è possibile definire preventivamente la durata della dietoterapia pre- intervento, che dipende da: ü soggetto (età, grado di obesità…) ü comorbilita’ ü Compliance al trattamento proposto Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : educazione alimentare , dieta a basso contenuto calorico con o senza palloncino intragastrico, dieta a contenuto calorico molto ridotto.

Grazie a tutti voi per l’Attenzione! Laura Scappaticci