Avaliao da relao entre exposio ao opiide nas

Avaliação da relação entre exposição ao opióide nas crianças de extremo baixo peso ao nascer na Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal e Neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade Early Human Development 2016; 92: 29 -32 Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva R 3 UTIP- HMIB Email: wshenriqueyuji@gmail. com Brasília, 11 de março de 2017 www. paulomargotto. com. br

INTRODUÇÃO Ao longo da internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), recém-nascidos (RN) com extremo baixo peso (<1000 g) são submetidos a numerosos procedimentos dolorosos, como inserção de cateteres venosos e arteriais, punção lombar, intubação endotraqueal e aspiração do tubo. (1 -3) Os RN apresentam uma sensibilidade aumentada à dor repetitiva e são mais susceptíveis aos efeitos de longa permanência do estímulo álgico, quando comparados com paciente pediátricos mais velhos. (1 -3) Além de anormalidades na respiração, frequência cardíaca e pressão arterial, a dor neonatal pode alterar a organização neuronal e sináptica. (1 -3)

INTRODUÇÃO Estudos com animais mostraram que dor e estresse repetidos não tratados podem levar à ativação de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), aumentando a liberação de glutamato induzido pela hipoxia e excitotoxicidade. (4) Opióides são amplamente utilizados na UTIN, no intúito de reduzir a dor, o estresse e redução de dano neurológico do recém-nascido. (5) O fentanil geralmente escolhido pelo efeito gastrointestinal e histamínico reduzido nesse grupo quando comparado com a morfina(5) As teorias alternativas sugerem que os opióides podem ser prejudiciais devido aos seus efeitos depressivos e potenciais de causar neurodegeneração apoptótica. [6] O fentanil EV contínuo tem sido usado nos recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer (EBPN) para promover conforto durante a ventilação mecânica (indicação controversa na literatura). Alguns estudos mostram redução de flutuações na pressão arterial e períodos de hipoxemia são reduzidas em pacientes ventilados. (7, 8)

INTRODUÇÃO Uma metanálise não mostrou diferenças na duração da ventilação mecânica, mas aumentou o tempo para atingir a alimentação enteral completa em lactentes recebendo opióides para sedação [10]. A maioria das instituições recomenda o não uso rotineiro de opióides durante a ventilação mecânica. Existem poucos dados sobre os efeitos da exposição aos opióides sobre o neurodesenvolvimento de RN com EBPN e os estudos existentes têm resultados conflitantes. (11 -16) Estudos anteriores primariamente se ativeram aos efeitos a curto prazo; incluindo mortalidade, morbidades neonatais (hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e achados de neuroimagem). (11 -13) A literatura é escassa sobre os efeitos no neurodesenvolvimento relacionados à exposição a opióides em RN prematuros nascidos depois de 2000. (13, 15, 16)

INTRODUÇÃO Isso é relevante uma vez que o manuseio perinatal tem mudado, de tal forma que a exposição aos opiáceos pode ou não ter um impacto tão significativo no resultado neurológico a longo prazo em décadas anteriores. Para o conhecimento dos autores , apenas um estudo avaliou uma Coorte de RN de peso muito baixo de nascimento abaixo de 1500 g, usando a 3 a edição das Escalas de Bayley do Desenvolvimento e não se encontrou associação entre a dose cumulativa de fentanil e os escores do BSITDIII a uma mediana de 9 meses de idade corrigida. (16, 17) Assim, o presente estudo procurou determinar a relação entre a Exposição aos Opióides e Neurodesenvolvimento em uma coorte contemporânea de bebês de EBPN aos 20 meses de idade corrigida

AMOSTRA E MÉTODOS Estudo retrospectivo de revisão de prontuários de todos os RN de extremo baixo peso nascidos em 2008 -2010 que foram atendidos no Rush University Medical Center (RUMC) NICU e que tiveram avaliações de neurodesenvolvimento completas com 20 meses de idade corrigida no ambulatório de follow-up Critérios de exclusão: § pacientes que foram transferidos para o RUMC depois de 7 dias de vida § malformações maiores § síndromes genéticas § encefalopatia hipóxico-isquêmica/ § morte antes do período de alta.

MÉTODOS Dados sobre o uso de opióides: § incluíram doses cumulativas de morfina ou fentanil § pacientes foram estratificados em 2 grupos: § dose baixa (< 1 mg/kg) ou nenhuma dose § dose alta Dados maternos, neonatais e sócio demográficos: § Idade materna no dia do parto, exposição a drogas, exposição a corticóide antenatal, tipo de parto e tipo de seguro de saúde (público ou privado). § Idade gestacional (IG), Peso ao nascer, genro, raça, se era pequeno para a idade gestacional (PIG), anormalidade ao ultrassom (US) transfontanelar, tratamento da persistência do canal arterial (PCA), enterocolite necrosante, sepse confirmada por cultura, exposição a ventilação mecânica, DISPLASIA BRONCOPULMONAR, exposição a corticÓide no período pós-natal, realização de procedimentos cirúrgicos e tempo de internação na UTIN.

MÉTODOS E OBJETIVO Follow-up (seguimento) do neurodesenvolvimento § Durante o período de estudo, foi normatizada a avaliação de todos os lactentes nascidos de extremo baixo peso na clínica de follow-up de alto risco (que monitorizava crescimento, status neurológico e de desenvolvimento de lactentes tratados na UTIN). § O objetivo primário: correlacionar a dose cumulativa de opióide recebida durante a internação na UTIN e os escores no Bayley Scales of Infant and Toddler Development (BSITD-III ) com avaliações de cognição, linguagem e capacidade motora dos RN quando completavam 20 meses de idade corrigida.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Uma análise de regressão linear univariada foi realizada separadamente, utilizando os scores no BSITD-III como desfechos e as doses cumulativas IV de morfina equivalente (ME) como o fator preditor. Para desfechos com correlação significativamente estatística com o preditor, uma análise de regressão linear multivariada foi realizada. Para comparar os desfechos entre os grupos de baixa dose/não dose e alta dose de opióides, o teste de chi-quadrado, o teste exato de Fisher ou o teste U de Mann-Whitney foram utilizados quando apropriados. P<0, 05 foi considerado estatisticamente significativo A análise estatística foi realizada pelo SAS versão 9. O estudo foi revisado e aprovado pela Revisão Institucional do Conselho de Rush University Medical Center

RESULTADOS 100 RN com extremo baixo peso (peso ao nascer médio de 795 g, IG média de 26 + 2 semanas) foram incluídos no estudo por preencherem os critérios do estudo (Tabela 1). Isso correspondeu a 70% do RN elegíveis. Havia 40 lactentes EBPN no grupo de dose baixa / nenhuma dose e 60 lactentes de EBPN no grupo de dose elevada. Os lactentes do grupo de baixa dose receberam uma mediana de 0, 81 mg / kg (intervalo 0 -0, 91 mg /kg) IV ME (Morfina Equivalente) em comparação com aqueles no grupo de dose alta que receberam uma mediana de 82, 44 (intervalo 5, 19 -789 mg / kg) IV ME. A maioria das características maternas e morbidades neonatais foram semelhantes entre os dois com exceção dos dias de exposição do ventilador (P< 0, 046) e taxas de enterocolite necrosante (p = 0, 022) que, conforme esperado, foram maiores no grupo de dose elevada em comparação com o grupo de dose baixa / nenhuma dose (Tabelas 1 e 2).

RESULTADOS Também houve uma tendência para uma maior incidência de procedimentos cirúrgicos no grupo de dose alta (p = 0, 052) ( Tabela 2). Nas análises univariadas, observou-se uma associação significativa entre dose cumulativa de opióides e escore cognitivo: por cada aumento de 1 mg / kg na IV ME cumulativa, o índice de índice cognitivo diminuiu, em média, 0, 238 ontos (r=-2, 238. P=0, 006). Tabela 3. Nenhuma associação foi encontrada para escores de linguagem (P = 0, 222) ou motor (p = 0, 069). Na regressão linear multivariada após ajuste para peso ao nascer, gênero, a dose acumulada de IV ME (mg / kg) foi consistentemente correlacionada com diminuição de 0, 247 do escore cognitivo (p = 0, 012, IC 95% - 0, 05 a - 0, 01) ( Tabela 4). Outras variáveis que permaneceram significativas nas análises de regressão foram o sexo masculino (p = 0, 046, IC 95% - 11, 01 a - 0, 01), saúde pública (P = 0, 047, IC 95% - 0, 02 a - 11, 8) e enterocolite necrosante que foram positivamente associadas ao índice cognitivo (p = 0, 026, IC 95% 1, 1 a 15, 7).

RESULTADOS Não houve associação significativa entre doses e escores motor e índice de linguagem em análises multivariadas. Para os resultados secundários, houve uma tendência não significativa para uma maior porcentagem de pacientes no grupo de dose alta com subnormal cognição, linguagem e escores motor BSITD-III (Tabela 5). Não foram encontradas diferenças entre os grupos na percentagem de pacientes com subnormal escores da subescala BSITD-III.

RESULTADOS

RESULTADOS

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DISCUSSÃO Os opióides são rotineiramente utilizados na UTIN para o tratamento da dor e sedação, apesar de dados limitados sobre o impacto no neurodesenvolvimento desta terapia em bebês de EBPN. Os presentes autores encontraram, em uma coorte contemporânea de lactentes com EBPN, que a dose cumulativa de opióides foi associada com pior pontuação do índice cognitivo aos 20 meses de idade corrigida, mesmo após ajuste para fatores de riscos sociais e neonatais. Para o conhecimento dos autores este é o primeiro estudo que avaliou a associação entre a exposição cumulativa aos opiáceos Na UTIN e evolução do neurodesenvolvimento aos 20 meses de idade corrigida usando O BSITDIII. Os ensaios controlados randomizados iniciais que examinaram os resultados a curto prazo da exposição à morfina na UTIN tiveram resultados contraditórios. (11, 12). O estudo piloto NOPAIN randomizou 67 recém-nascidos pré - termo de 24 – 32 semanas de idade gestacional para receber analgesia preemptiva via midazolam, morfina ou infusão de placebo e encontraram piores resultados neurológicos, definidos como morte neonatal, hemorragia intraventricular grau 3 - 4 ou leucomalácia periventricular em 32% do midazolam, 24% do placebo e 4% do grupo morfina. (11)

DISCUSSÃO O estudo randomizado NEOPAIN incluiu 898 pré-termos ventilados para infusão de morfina ou placebo e não encontrou diferença nas taxas de resultados neurológicos compostos entre os grupos após o controle de fatores de risco neonatal, (12) Os autores, entretanto, relataram uma maior incidência de resultado composto em lactentes em ambos os grupos que receberam morfina aberta. Contudo, observou-se que o uso aberto de morfina não foi randomizado neste ensaio e lactentes em ambos os grupos que receberam analgesia adicional eram menores e mais doentes do que aqueles que não o fizeram [12]. Pode ser que esses bebês necessitaram de maiores taxas de procedimentos e / ou tiveram maior irritabilidade em relação aos diagnósticos neurológicos existentes que exigiram o uso de mais analgesia. Como tal, é difícil determinar uma relação causal entre o uso aberto de morfina e a morbidade.

DISCUSSÃO Além disso, a literatura que avalia a relação entre a dose cumulativa de opióides e os resultados do neurodesenvolvimento da infância é extremamente limitada e também com resultados variados. Steinhorn et al (13) recentemente publicaram um estudo demonstrando diminuição do volume orbitofrontal e da área subgenual nos recémnascidos muito prematuros (<32 semanas) com idade corrigida a termo que receberam morfina. Steinhorn et al (13) também relataram que as crianças que receberam morfina apresentaram maiores taxas de desrregulação comportamental aos dois anos de idade. No entanto, tanto os achados de neuroimagem como as diferenças comportamentais entre os dois grupos dissiparam-se na idade de 7 anos Em uma revisão retrospectiva de 52 recém-nascidos asfixiados, Angeles et al(14) relataram significantemente melhor escores do Desempenho Cerebral Pediátrico aos 12 meses de idade nos lactentes que foram expostos a opióides.

DISCUSSÃO Mac. Gregor et al(19) examinaram uma coorte de 87 prematuros < 34 semanas de idade gestacional nascidos de 1989 a 1992 e não encontraram diferenças significativas na pontuação de QI, deficiência motora ou comportamento entre 5 e 6 anos de idade quando comparados os que receberam infusões contínua de morfina em relação aos que não receberam [19]. Graaf et al (15) relataram, em 90 recém-nascidos prematuros nascidos em 2000 -2002 que foram randomizados para placebo ou morfina no período neonatal, que aos 5 anos de idade as crianças que receberam morfina obtiveram pior escore visual do teste de QI. Contudo, O QI global entre os dois grupos não era significativamente diferente, mesmo após o ajuste para a doença neonatal.

DISCUSSÃO Mais recentemente, Lammers et al (16) em um estudo semelhante ao presente estudo, examinaram a associação entre a dose cumulativa de fentanil na UTIN e pontuações no BSITD-III em uma coorte de crianças de muito baixo peso nascidas entre 2008 -2011 e verificaram que em análises multivariadas não houve associação significativa entre os escores de Bayley e dose acumulativa de fentanil. Estes resultados são contrários ao presente estudo, que identificou uma associação potencial entre doses cumulativas de IV ME (mg/kg) e diminuição da pontuação cognitiva no BSITD-III aos 20 meses de idade corrigida que permaneceu significativa na análise de regressão multivariada. Isto é possível que as discrepâncias nos resultados estejam relacionadas com diferenças de peso ao nascimento das respectivas populações de estudo, bem como a variação de idades na avaliação entre os estudos (media de 9 meses de idade corrigida versos 20 meses)(Mediana 9 meses de idade corrigida vs. 20 meses de idade corrigida)

DISCUSSÃO Os RN de extremo baixo peso ao nascer podem ser mais suscetíveis aos opióides do que os recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer e diferenças nas habilidades cognitivas são provavelmente mais aparentes com o aumento da idade e habilidade para tarefas. Além disso, apesar dos presentes autores terem encontrado uma associação entre dose cumulativa de opióides e índice cognitivo, as implicações clínicas foram mais relevantes no grupo que recebeu altas doses de opióide. Estudo recentemente (2014) publicado por Lammers et al (16) mostrou diminuição significativa na pontuação do índice motor ao comparar grupos de alta dose e baixa versos não dose (94 versus 102, p = 0, 026 ) Essas inconsistências nos achados podem estar novamente relacionadas às diferenças na população de estudo , geralmente recém-nascidos de menor peso ao nascer e idade gestacional, com poucas diferenças entre os grupos de opiáceos de alta e baixa dose em comparação com o grupo com altas doses que estava muito mais doente em relação ao grupo de baixa dose de fentanil. Além disso, as diferenças nos resultados podem ser devido à utilização de um ponto de corte mais elevado para classificar os doentes em não /baixa versus alta dose de fentanil no estudo de Lammers et al. (16) Os lactentes do grupo deste estudo de não uso / baixa dose receberam uma mediana de 0, 81 mg kg IV EM, com a maioria dos lactentes tendo recebido apenas uma dose de bolus IV para um procedimento.

DISCUSSÃO As outras variáveis encontradas como preditores independentes de escores do índice cognitivo no modelo de regressão multivariada neste estudo foram sexo masculino e seguro público. Estas variáveis têm tem sido associada comprometimento cognitivo. (20 – 22) Destaca-se que a enterocolite necrosante foi positivamente associada ao escore cognitivo BSITD-III que não era esperado (p = 0, 026, IC 95% 1, 1 a 15, 7). A maioria dos pacientes deste presente estudo com enterocolite necrosante tinha doença não-cirúrgica, ainda que a maioria recebeu opióides. É possível que os opiáceos tenham um efeito benéfico em um subgrupo específico de pacientes ou pode ser que os pacientes com enterocolite necrosante foram expostos a outras variáveis sócioeconômicas, como a educação materna superior que não obtivemos neste estudo, mas que poderia ter positivamente impacto na cognição.

DISCUSSÃO Limitações Oestudo retrospectivo conduzido em um único Centro e pela natureza não pode determinar relação de causa e efeito confirmada entre exposição ao opióide e os desfechos. Os autores reconhecem que maior seguimento seria necessário como até a idade escolar para saber se as diferenças aqui encontradas entre os grupos persistes. Não se ajustou para a severidade da doença e grau de educação materna (ambos poderiam mudar o resultado). Finalmente, houve diferenças significativas entre crianças que receberam alta versos baixa doses de opióides, nomeadamente duração da ventilação mecânica e enterocolite necrosante, ambos os quais são conhecidos pelo impacto no neurodesenvolvimento. No entanto, mesmo após o ajuste por fatores de confusão, a maior exposição aos opiáceos apresentou pior desempenho cognitivo

CONCLUSÕES Os resultados deste estudo identificou uma potencial associação entre dose cumulativa de opióides e escores cognitivos reduzidos com 20 meses de idade corrigida em um grupo de lactentes nascidos de extremo baixo peso contemporâneos. Esses achados persistiram após ajuste para fatores de risco social e neonatal. Com o aumento da sobrevivência de pacientes nascidos prematuros extremos, é vital uma melhor compreensão dos riscos e benefícios potenciais de uma exposição prolongada a opióides nesse grupo de risco. Mais estudos com acompanhamento mais prolongado são urgentemente necessários para avaliar o impacto dos opióides no neurodesenvolvimento de pré-termos expostos.

REFERENCES

NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTO CONSULTEM TAMBÉM! AQUI E AGORA! ESTUDANDO JUNTOS! Lesão cerebelar e fentanil Deficiente crescimento cerebelar e morfina Eficácia e segurança do uso do fentanil em ventilação mecânica Parecetamol endovenoso: alternativa? Os opióide parecem ter efeitos diferentes na presença ou ausência de dor: na ausência de dor, os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental Opióides na UTI NEONATAL: AVALIAR ANTES A PRESENÇA DE DOR

Lesão cerebral e desenvolvimento em prematuros expostos ao fentanil Mcpherson C, Haslam M, Pineda R et al. Apresentação: Camila da Gama, Júlia de Souza, Rafaella Britto, Paulo R. Margotto Foi observ ado que os opióides podem ter um impacto negati v o no cr esc ime nto e dese nv olvimento cerebral, incluindo efeitos antiprolifera ti vo e ap op tó ti co. N o ent anto, há uma escassez d e dados sobre os resultados do dese nvo lv ime nto n eurológ ic o de prematuros expostos ao fentanil. No presente est udo , ut il iza ndo im agens de ressonância m ag nética na idade gestacional média pó s-c onc ep çã o de 37, 6 semanas (+/- 1, 8 s emanas) os autores mostraram asso ci aç ão ent re do ses cumulativas de fent anil e hemorragia cerebelar (mes m o a pó s aj uste s pa ra a idade gestacional, Ap gar, escore CRIB, PCA requerendo tr at ame nto , exp osição à inotrópico e a hidrocortisona: OR: 2, 1 ( (IC) a 95%: 1, 1 - 4, 1 - p = 0, 002 ), assim como morte após correção para o tempo de i nter naç ão ( OR: 2, 1 co m IC a 95% de 1, 2 -3, 9 -P<0, 01 ). Houve correlação entre al ta d ose cumul ativ a de fentanil e DIMINUIÇÃO do diâmetro cerebela r (r = 0, 531, p < 0, 001). Por tanto, a expos ição ao fentanil foi associado com a ument o d o r isc o de lesão cer ebelar e com dim inuição de tamanho do cerebe lo d e ma nei ra do sede pendente , mesmo após cont role de variáveis de confusão. No s links , di scutimos o uso rotineiro d e fentanil em todos os RN intubado s: o s op ió id es n os R N em ventilação mecânica devem ser usados seletiva ment e, quand o in dica do p el o julgamento clínico e pelas avaliações dos in di ca do re s de do r e somente após a estabilização do paciente. O uso contínuo de f ent ani l nã o di minuiu a ní vel clínico, dor prolongada, além do aumento do te mpo de vent ilação mecânica e da necessidade de maiores parâmetros , segund o e stud o de An cora G et al (2015). O u so de opióide na ausência de dor tê m sid o mostrado s neurotóxicos e pod em prejudicar o desenvolvim ent o c ogni ti vo e co mportamental. Outras dr ogas, como paracetamol endov eno so , t em mo str ad o di minuição si gnificativa no uso de morfina após a introduç ão de pa ra ce ta mol end ovenoso precoce em pr ematuros extremos. É importante que sa ib amo s av aliar as co nsequências clínicas de tudo o que fazemos, po i s tr at amo s de cé rebros na UTI Neonatal, principalmente relacionadas com a pr ec oc e ad ministração de opióides.

Pequeno crescimento cerebelar e deficiente neurodesenvolvimento em prematuros extremos expostos a morfina neonatal Zwicker JC, Miller DP, Grunau RE et al. Apresentação: Ana Carolina Boson, Nayara Soares, Paulo R. Margotto

Eficácia e segurança da infusão contínua de fentanil para o controle da dor em recémnascidos pré-termos em ventilação mecânica Ancora G, Lago P, Garreti E et al (Itália). Apresentação: Diego Lago Pachá, Gustavo Henrique Valadares, Paulo R. Margotto O presente estudo mostrou que o uso contínuo do fentanil não diminuiu a nível clínico, dor prolongada como medida pela Escala EDIN durante a ventilação mecânica nos RN <=32 semanas de idade gestacional comparado com o grupo placebo; O resultado do presente estudo mostraram efeitos estatísticos e clinicamente significativos da infusão contínua de fentanil nos escores PIPP de dor aguda, mas não nos escore EDIN (dor prolongada) durante os primeiros 3 dias de tratamento. Em termos de parâmetros de segurança, os resultados do presente estudo indicam que em comparação com o grupo placebo, o grupo fentanil teve uma maior proporção de pacientes que necessitou de ventilação mecânica aos 7 dias de vida, bem como uma maior duração de ventilação mecânica ; Além disto, a pressão média das vias aéreas pressão durante a ventilação mecânica convencional foi mais elevada no grupo do fentanil. Estes dados estão de acordo com resultados apresentados na literatura; Um estudo anterior de um pequeno número de RN com 26 -36 semanas em ventilação mecânica relatou maiores taxas de ventilação (maior pressão inspiratória máxima e maior PEEP) nos recém-nascidos tratados com infusão contínua de fentanil em comparação com aqueles que receberam placebo.

A maior necessidade de suporte respiratório em crianças que receberam fentanil pode estar relacionado com o efeito de fentanil em centros respiratórios do tronco cerebral, diminuindo o drive respiratório e a resistência das vias aéreas; Além disso, as crianças recebendo fentanil alcançaram alimentação enteral plena e apresentaram a primeira eliminação de mecônio mais tarde do que os do grupo placebo, confirmando a diminuição motilidade gastrintestinal e produção de secreção ; Com base nos achados do presente estudo, os autores sugerem que são preferidos doses em bolus de fentanil em recém-nascidos prematuros quando a ventilação é de curta duração; Bolus deve ser administrado antes de grandes procedimentos dolorosos e, quando o escore EDIN for> 6; bolus pode ser repetido a cada 2 -4 horas, assim que recomendado; Este regime terapêutico pode ser inadequado para os pacientes que necessitam de ventilação de maior duração (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório grave, recém-nascidos termo com hipertensão pulmonar, cirurgia major); nestes casos, considerar o uso de infusão contínua de fentanil.

Em conclusão, a falta de redução dos escores de dor prolongada e maiores efeitos colaterais associados com infusão contínua de fentanil não suportam o uso rotineiro deste tratamento nos recém-nascidos prétermos ventilados; Bolus de fentanil antes de procedimentos invasivos ou em função dos escores de dor tem a mesma eficácia e são mais seguros do que a infusão contínua e pode ser recomendada em tais casos; Uma importante limitação desta abordagem é que a medição da dor não é universalmente implementado na UTIN, e o padrão-ouro de medida da dor nestes neonatos ainda tem de ser definido.

Paracetamol endovenoso diminui o requerimento de morfina nos Recémnascidos muito prematuros Antti Härmä; Outi Aikio, ; Mikko Hallman, ; Timo Saarela (Finlândia). Apresentação: Ane J. R. Wachholz Marcella S. Barra, Paula A. C. Nascimento, Paulo R. Margotto O mecanismo de ação do paracetamol como analgésico permanece controverso. O paracetamol pode ter efeitos centrais, mediados através de vias serotoninérgicas e tem um influência metabólica ativa nos receptores canabinóides. Pode também inibir a síntese de prostaglandina no SNC. § O Paracetamol tem um efeito sobre o óxido nítrico, um neurotransmissor espinhal potencialmente envolvido na nocicepção.

O paracetamol endovenoso pode ser uma eficiente medicação para a dor para bebês prematuros, logo após o nascimento. No entanto, o estudo tem limitações (análise retrospectiva de uma coorte antes e após a introdução na prática clínica do paracetamol endovenoso ). O alívio da dor pode afetar a interpretação dos sintomas, mesmo quando são utilizadas as escalas de dor. Os autores concluem que houve uma diminuição significativa no uso de morfina após a introdução de paracetamol endovenoso precoce de prematuros extremos. Paracetamol pode ser analgésico eficiente, com muito baixa toxicidade e poucos efeitos secundários. Ensaios clínicos randomizados são necessários para estabelecer a eficácia e segurança.

Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat brain. Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel D, Felderhoff-Mueser U. Neonatology 2013; 103(1): 35 -43 Tanto a dor neonatal e exposição de opióides são importantes fatores que podem influenciar nas vias sistema nervoso central e na sobrevivência celular No presente estudo, os autores demonstraram morte celular em cérebros de ratos neonatais submetidos a moderada e grave dor. Este dano provavelmente consiste em neuronal apoptose como mostrado na análise dos cortes histológicos cerebrais. A dor intensa também alterou a expressão das proteínas importantes no neurodesenvolvimento

Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença ou ausência de dor. Em estudos com roedores, onde os animais com certeza estavam com dor, a morfina impediu algumas mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada pela dor NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental

Portanto. . É importante que saibamos avaliar as consequências clínicas de tudo o que fazemos, pois tratamos de cérebros na UTI Neonatal, principalmente relacionadas com a precoce administração de opióides. Os estudos finlandês de Antti Härmä et al (2015) e de Dührsen L et al da (2013) sugerem a necessidade de um novo projeto de agentes que podem alterar as mudanças neuroplásticas induzidas pelos opiáceos Paulo R. Margotto

Opióide na UTI Neonatal Ruth Guinsburg (14 o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica, Brasília, 22 a 25 de unho de 2016). Realizado por Paulo R. Margotto Pa l est ra do 1 4 o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica, ocorrido en tre os d ia 22 -25 de junho de 2016, proferida pela Profa. D ra. Ruth Guinsb urg (SP). Todos os estu dos apresentados estão em fo rma de links fac i lita nd o a busca (alguns disponíveis em forma integral), além de 20 links s ob re o tema discutidos na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Os op i óid es sã o a s armas terapêuticas mais efetivas para a do r moderada e intensa , prod uzindo analg esia e sedação com uma ampla janela terapêutica e red uz ind o a resposta fisiológ ica de estresse. A questão relaci onada aos op i óid es e stá principalmente a sua segurança numa época em que o sistema nervoso centra l (SNC) está em pleno crescimento e desenv ol vi mento, podendo gerar defe ito s futuros que pod em ser deletérios. A morfina, o opióide mais usado n o mundo, a curto pr az o, exceto no pós-operatório, a sua eficácia é que stio na da e os efeitos colat erais são possíveis (hipotens ão arterial, hem orra gia intraventricular , leucomalácia periventricular, aumento no tempo para atingir a nutrição enteral plena, alterações precoces nas estruturas cere brais, efe itos nas funções neurocognitivas superiores (menor subteste visual d o QI, a lterações na atenção e memória narrativa, deficiente desem penho psicomotor e mental com 8 e 18 meses). E o fentanil ? Há menos est udos, um f ator complicador! Houve associação de lesões cerebrais rela cion adas as doses (alt as d oses de fentanil associaram a diminuição do desem penho motor). Uso de analgésico e sedativos na UTI deve ser individualiza do. Nunca usem como uma receita de bolo: fo i para ventilação me cân ica prescreveu o opióide! Avaliar a dor antes de ini ciar o opióide (é o calc anh ar de A quiles). Uma vez iniciado, tem que saber o mo mento de retirar. Usar fen ta nil em RN sem dor pode ser deletério!Usar opióide pelo menor tempo possí vel. Q uanto ao fentanil contínuo nos recém-nascidos em ventilação me cân ica : é importante avaliar se o RN está com dor aguda ; o uso deve ser individualiza do; não deve ser u sado de rotina! Tanto o opi ói de como a dor prop ria me nte dita podem ser d eletérios ao cérebro, então ao usar o opióide est e d eve ser feito com o objetivo de tratar a dor para mini mi zar o efeito del et ério da dor no cérebro. Assim, usar quando necessário , pelo menor tempo e n ão ficar escalonando dose quando o RN está agitado!!

OBRIGADO! Yuji Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF