Zasady kontraktowania wiadcze zdrowotnych w Polsce Gorzw Wielkopolski

Zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych w Polsce Gorzów Wielkopolski, 5 marca 2014 r. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Mapa szkolenia Część 1. Część 2. Część 3. Rola NFZ w systemie ochrony zdrowia Podstawowe zagadnienia gospodarki finansowej NFZ Proces kontraktowania Wprowadzenie 1. 2. 3. Zakładane efekty szkolenia Elementy składowe pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej Poziomy udzielania świadczeń opieki zdrowotnej 1. 2. 3. Charakterystyka NFZ Struktura organizacyjna NFZ Analiza otoczenia instytucjonalnego NFZ 1. 2. 3. Środki finansowe, którymi zarządza NFZ Podział środków finansowych pomiędzy oddziały wojewódzkie NFZ Plan finansowy NFZ 1. 2. 3. Plan zakupu Postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej Zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku przeprowadzonych postępowań

WPROWADZENIE

Zakładane efekty szkolenia Uczestnik szkolenia: 1) Rozumie rolę NFZ w systemie ochrony zdrowia; 2) Zna podstawowe zagadnienia gospodarki finansowej NFZ; 3) Posiada wiedzę o zasadach kontraktowania; 4) Rozpoznaje i wyjaśnia etapy procedury kontraktowania; 5) Identyfikuje aspekt społeczny finansowania ochrony zdrowia.

Elementy składowe pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej Ustawodawca rozróżnia: • świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania; • świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze; • świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego. Powyższe elementy składowe wchodzą w skład pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej.

Poziomy udzielania świadczeń opieki zdrowotnej W Polsce wyodrębnia się trzy poziomy udzielania świadczeń zdrowotnych: • podstawowa opieka zdrowotna, • ambulatoryjna opieka zdrowotna, • stacjonarna opieka zdrowotna.

CZĘŚĆ 1. Rola NFZ w systemie ochrony zdrowia

Charakterystyka NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej: NFZ) jest państwową jednostką organizacyjną, mającą osobowość prawną. Działa na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa o świadczeniach) i statutu nadanego rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2004 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia. W jego skład wchodzą centrala NFZ i szesnaście oddziałów wojewódzkich utworzonych zgodnie z podziałem terytorialnym kraju.

Charakterystyka NFZ Szczegółowy zakres zadań komórek organizacyjnych centrali NFZ, w tym zakresy obowiązków trzech zastępców Prezesa, określa regulamin organizacyjny nadany przez Prezesa NFZ. Analogicznie szczegółowy zakres zadań komórek organizacyjnych oddziałów wojewódzkich określają regulaminy organizacyjne nadane przez poszczególnych dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ zaopiniowane przez Prezesa NFZ.

Charakterystyka NFZ Do zakresu działania NFZ należy w szczególności finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom uprawnionym na podstawie ustawy o świadczeniach. Podstawą finansowania udzielanych przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz osób uprawnionych jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Proces prowadzący do zawarcia umowy pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ nazywany jest procesem kontraktowania. Środki finansowe, którymi zarządza NFZ są środkami publicznymi.

Struktura organizacyjna NFZ

Analiza otoczenia instytucjonalnego NFZ

CZĘŚĆ 2. Podstawowe zagadnienia gospodarki finansowej NFZ

Przychody NFZ Poniżej zaprezentowano pełen wykaz przychodów NFZ, określony w art. 116 ustawy o świadczeniach Do źródeł przychodów NFZ zalicza się: • należne składki na ubezpieczenie zdrowotne, • odsetki od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne, • darowizny i zapisy, • dotacje, w tym dotacje celowe przeznaczone na zadania wskazane w ustawie o świadczeniach, • środki przekazane na realizację zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie o świadczeniach, • środki uzyskane z tytułu roszczeń regresowych, • przychody z lokat, • kwoty w zakresie określonym w ustawie o refundacji, • inne przychody. Środki finansowe NFZ mogą pochodzić również z kredytów i pożyczek.

Algorytm podziału środków Środki finansowe przeznaczone na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla osób uprawnionych do tych świadczeń dzielone są pomiędzy oddziały wojewódzkie zgodnie z algorytmem podziału środków. Algorytm podziału środków uwzględnia: § liczbę ubezpieczonych zarejestrowanych w danym oddziale wojewódzkim NFZ, § wartości świadczeń udzielonych w roku poprzednim na jednego ubezpieczonego w wydzielonych, według wieku i płci, grupach ubezpieczonych oraz w wydzielonych grupach świadczeń opieki zdrowotnej (np. świadczenia wysokospecjalistyczne), § ryzyko zdrowotne odpowiadające wydzielonej grupie ubezpieczonych.

Plan finansowy NFZ Podstawę prowadzenia gospodarki finansowej NFZ stanowi roczny plan finansowy NFZ, który co do zasady powinien być zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów. Plan finansowy sporządzany jest w podziale na: 1) planowane koszty dla Centrali NFZ, w tym: • koszty finansowania działalności centrali, • rezerwa na koszty realizacji zadań wynikających z przepisów o koordynacji; 2) planowane koszty poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ, w tym: • koszty finansowania działalności poszczególnych oddziałów, • rezerwa na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych, • rezerwa, o której mowa w ustawie o refundacji. Odrębną pozycję stanowią łączne przychody i koszty NFZ.

Plan finansowy NFZ Opinia: • Rady NFZ • Komisji właściwej ds. Finansów Publicznych • Komisji właściwej ds. Zdrowia (Sejmu RP) Po rozpatrzeniu opinii do 1 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dot. plan finansowy, Prezes NFZ przedstawia go do zatwierdzenia: • • Ministrowi ds. zdrowia Ministrowi ds. finansów publicznych Plan finansowy zatwierdzany jest w terminie do 14 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy: • Zatwierdzony Plan Finansowy stanowi podstawę do rozpoczęcia procesu kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej

CZĘŚĆ 3. Proces kontraktowania

Proces kontraktowania Istotą procesu kontraktowania jest zawarcie umów ze świadczeniodawcami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowy te zawierane są przez oddziały wojewódzkie z tyloma świadczeniodawcami oraz w takim rodzaju i zakresie, który umożliwi zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych osób uprawnionych do świadczeń na danym terenie. Proces kontraktowania przebiega z uwzględnieniem etapów : 1. Sporządzenie planu zakupu świadczeń 2. Przeprowadzenie postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej 3. Zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Plan zakupu świadczeń Pierwszym etapem procesu kontraktowania jest sporządzenie planu zakupu świadczeń. Plan zakupu świadczeń to dokument opracowany w celu optymalnego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Plan zakupu świadczeń przygotowuje każdy oddział wojewódzki NFZ. Na podstawie planów oddziałowych Centrala NFZ przygotowuje zbiorczy plan zakupu świadczeń i publikuje go na stronie internetowej. Przy sporządzaniu planu zakupu świadczeń bierze się pod uwagę: § planowane przychody (na podstawie zatwierdzonego planu finansowego NFZ), § informacje o liczbie osób uprawnionych do świadczeń na danym terenie, § dane epidemiologiczne (sytuacja epidemiologiczna na danym terenie), § poziom realizacji świadczeń w roku poprzednim (ilość i wartość zrealizowanych świadczeń), § migrację ubezpieczonych w celu uzyskania świadczenia poza oddziałem macierzystym.

Co składa się na plan zakupu świadczeń? Zagregowany świadczeń Część opisowa: • • • założenia planu zakupu i sposób ich implementacji, Charakterystykę sytuacji epidemiologicznej na danym terenie, uzasadnienie dla zakupu planowanej liczby i wartości świadczeń oraz zaplanowanych obszarów zawierania umów. plan zabezpieczenia Zagregowany plan zabezpieczenia świadczeń uwzględnia: § populację osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń na danym terenie, § zakresy świadczeń planowane do sfinansowania, § liczbę jednostek naturalnych i rozliczeniowych oraz wartość planowaną do sfinansowania ogółem dla populacji na danym terenie, w tym poza województwem zamieszkania (migracje). Szczegółowy plan zakupu świadczeń Szczegółowy plan zakupu uwzględnia: § obszary planowania, którymi mogą być jednostki terytorialne danego terenu (gmina, powiat, województwo itp. ), § zakresy świadczeń planowane do sfinansowane, § podział na planowane do sfinansowania świadczenia w umowach wieloletnich i w nowych postępowaniach, § liczbę jednostek rozliczeniowych, w tym planowanych do sfinansowania w ramach migracji, § cenę jednostek rozliczeniowych, § wartość świadczeń, w tym planowanych do sfinansowania w ramach migracji. Plan zakupu świadczeń Zagregowany plan zakupu świadczeń Plan zakupu świadczeń uwzględnia: § planowane do zakontraktowania zakresy w poszczególnych rodzajach świadczeń, § liczbę jednostek rozliczeniowych do sfinansowania ogółem. Zagregowany plan zakupu świadczeń uwzględnia: § zakresy świadczeń planowane do sfinansowania, § liczbę obszarów planowania, § podział na planowane do sfinansowania świadczenia w umowach wieloletnich i w nowych postępowaniach, § liczbę jednostek rozliczeniowych, w tym planowanych do sfinansowania w ramach migracji, § wartość świadczeń, w tym planowanych do sfinansowania w ramach migracji.

Zmiany w planach zakupu świadczeń Sporządzone przez oddziały wojewódzkie plany zakupu świadczeń zatwierdzane są przez Prezesa NFZ. Zatwierdzony plan zakupu świadczeń, co do zasady, nie podlega zmianom. Sytuacjami wyjątkowymi, które mogą spowodować odstępstwo od tej zasady są: § istotne zmiany planu finansowego NFZ (zwłaszcza te dotyczące planowanych przychodów NFZ), § zmiana rozporządzeń MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych, § istotne zmiany zasad zawierania umów i realizacji świadczeń.

ZAKRES PODMIOTOWY KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ Kto może być oferentem/świadczeniodawcą? O zawarcie umowy z NFZ mogą się ubiegać wyłącznie podmioty, które są świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach. Przy czym udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie zawsze wiąże się z wykonywaniem działalności leczniczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2012 r. o działalności leczniczej. Czyli nie każdy świadczeniodawca jest podmiotem wykonującym działalność leczniczą.

DEFINICJA ŚWIADCZENIODAWCY Definicja świadczeniodawcy (art. 5 pkt 41 ustawy o świadczeniach): • podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, • osoba fizyczna, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej (np. logopeda, foniatra, fizjoterapeuta, psycholog), • podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.

ŚWIADCZENIODAWCA Podmioty wykonujące działalność leczniczą podmioty lecznicze oraz praktyki zawodowe Osoby fizyczne posiadające fachowe uprawnienia do udzielanie świadczeń w ramach działalności gospodarczej Podmioty realizujące czynności z zakresu ZPO – działalność gospodarcza

Umowy o udzielanie świadczeń Zatwierdzony plan zakupu świadczeń stanowi podstawę do zawierania przez odziały wojewódzkie NFZ umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami, tym samym rozpoczyna proces ogłaszania postępowań o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. NFZ przeprowadza postępowania i zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzajach: § podstawowa opieka zdrowotna, § ambulatoryjna opieka specjalistyczna, § leczenie szpitalne, § opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, § rehabilitacja lecznicza, § świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, § leczenie stomatologiczne, § leczenie uzdrowiskowe, § zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, § ratownictwo medyczne, § pomoc doraźna i transport sanitarny, § opieka paliatywna i hospicyjna, § świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, § profilaktyczne programy zdrowotne.

Postępowanie w trybie rokowań W celu zapewnienia równego traktowania i zagwarantowania zachowania uczciwej konkurencji NFZ ogłasza postępowania w trybie konkursu ofert albo, w szczególnych przypadkach w trybie rokowań. Postępowanie w trybie rokowań może być przeprowadzone, jeżeli: § uprzednio prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert zostało unieważnione, a szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są takie same jak w konkursie ofert, § zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć, § jest ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa niż pięciu, mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Postępowania w trybie konkursu ofert i rokowań nie stosuje się do zawierania umów w rodzajach: § podstawowa opieka medyczna, § zaopatrzenie w wyroby medyczne i środki pomocnicze, § refundacja leków.

Niezbędne dokumenty Kryteria oceny ofert, warunki wymagane od świadczeniodawców oraz warunki postępowania dotyczące zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne i nie podlegają zmianie w toku postępowania. Zapoznaj się z rodzajami dokumentów, które są niezbędne do przeprowadzania postępowań konkursowych. Prezes NFZ Minister Zdrowia Prezes NFZ w formie zarządzeń określa dokumenty niezbędne do przeprowadzenia postępowań konkursowych. Są nimi: § warunki postępowania dotyczące zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, § warunki jakie musi spełnić świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju, § kryteria oceny ofert. Dodatkowym dokumentem niezbędnym do przeprowadzenia postępowań jest ogłaszane przez Ministra Zdrowia rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ogólne warunki umów zawierają w szczególności rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej, na jakie zawierane są umowy, sposób wyceny i finansowania świadczeń oraz warunki ich udzielania.

Plan postępowań Postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przeprowadzane są przez oddziały wojewódzkie NFZ. Zamieszczenie ogłoszeń o postępowaniach poprzedza przygotowanie planu postępowań. Plan postępowań zostaje zatwierdzony przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ gwarantując sprawne i terminowe przeprowadzenie postępowań. Plan postępowań zawiera: § rodzaj i zakres świadczeń na jaki planowane jest ogłoszenie postępowań, § obszar terytorialny, którego dotyczą postępowania, § ilość, wartość oraz planowana cena jednostkowa postępowania, § planowany okres rozliczeniowy i okres obowiązywania umowy, § planowana data ogłoszenia postępowania, § planowany termin składania ofert, § planowany termin otwarcia ofert i zakończenia części jawnej postępowania, § planowany termin rozstrzygnięcia postępowania, § numer komisji konkursowej, która będzie prowadzić postępowanie, § numer postępowania. Plan postępowań to wykaz planowanych do przeprowadzenia postępowań przygotowany na podstawie planu zakupu.

Proces postępowania w trybie konkursów ofert i rokowań Powołanie komisji konkursowej do przeprowadzenia postępowań Część niejawna konkursu/ rokowań Składanie ofert Zamieszczenie ogłoszenia o konkursie ofert/ o rokowaniach (zgodnie z zatwierdzonym planem postępowań) Część jawna konkursu/ rokowań Rozstrzygnięcie postępowania

Powołanie komisji do przeprowadzenia postępowań W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ powołuje komisję. Komisja powoływana jest do przeprowadzenia określonego postępowania. W celu zapewnienia prawidłowego i sprawnego przebiegu postępowania skład oraz liczbę członków komisji, ustala się odpowiednio do trybu i przedmiotu postępowania prowadzonego przez komisję. Komisja obraduje na posiedzeniach jawnych i niejawnych. Posiedzenia komisji zwołuje przewodniczący w zależności od potrzeb, w szczególności w terminach określonych w ogłoszeniach o postępowaniu, bądź w zaproszeniu do rokowań. Decyzje podejmowane są w głosowaniu jawnym zwykła większością głosów. Przewodniczący może powoływać i odwoływać spośród członków komisji zespoły do realizacji określonych zadań. Tryb pracy komisji określa regulamin uchwalony przez Radę NFZ (uchwała nr 36/2005/I Rady NFZ z dnia 4. 10. 2005 r. ) Liczba członków komisji jest określana przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego i nie może być mniejsza niż 3. W skład komisji wchodzi zawsze nieparzysta liczba członków. Spośród członków komisji Dyrektor oddziału wyznacza przewodniczącego, wiceprzewodniczącego i protokolanta. W składzie komisji powinien być zapewniony udział osób z wykształceniem medycznym oraz w miarę możliwości osób z wykształceniem prawniczym i ekonomicznym. Komisja podejmuje decyzje w obecności 2/3 jej składu.

Zamieszczenie ogłoszenia o konkursie ofert/ zaproszenia do rokowań Ogłoszenie o postępowaniu do rokowań powinno zawierać: w trybie konkursu ofert/zaproszenie § nazwy i siedziby: zamawiającego (oddział wojewódzki NFZ) i świadczeniodawców zaproszonych do rokowań (nie dotyczy konkursu ofert), § określenie wartości i przedmiotu zamówienia, § kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej i warunki techniczne udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (w tym wymagania w zakresie pomieszczeń, sprzętu, aparatury niezbędnych przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej), § miejsce i termin, w którym można zapoznać się ze szczegółowymi warunkami konkursu ofert / rokowań oraz ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi o przedmiocie zamówienia (termin ten nie może być krótszy niż 7 dni od dnia ogłoszenia), § miejsce i termin składania ofert, nie krótszy niż 14 dni od dnia ogłoszenia, § miejsce i termin otwarcia ofert, § miejsce i termin ogłoszenia rozstrzygnięcia konkursu ofert/ rokowań, § zastrzeżenie o prawie do odwołania konkursu ofert / rokowań oraz do przedłużenia terminu składania.

Składanie ofert Oferty składa się w zamkniętych kopertach lub paczkach w miejscu i czasie określonym w ogłoszeniu o konkursie ofert/zaproszeniu do rokowań. Oferent składający ofertę osobiście otrzymuje potwierdzenie jej złożenia, zawierające datę złożenia oraz numer z rejestru ofert. Ofertę przesłaną drogą pocztową uważa się za złożoną w terminie, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż termin składania ofert określony w ogłoszeniu oraz oferta wpłynie do oddziału wojewódzkiego NFZ nie później niż na jeden dzień przed otwarciem ofert. Po upływie terminu składania ofert: § oferent jest związany ofertą do czasu rozstrzygnięcia postępowania, § złożone w postępowaniu oferty wraz z wszelkimi załączonymi dokumentami nie podlegają zwrotowi. Oferent nie może po otwarciu ofert żądać zwrotu, zamiany lub przeniesienia dokumentów będących częścią oferty. Oferta rozumie się przez to ofertę w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego złożoną przez oferenta, zgodnie z przedmiotem postępowania określonym w ogłoszeniu o postępowaniu. Oferta składa się z formularza ofertowego wraz z danymi o charakterze informacyjnym dotyczącymi oferenta oraz innych dokumentów wymaganych od oferenta w danym postępowaniu. Ofertę pod rygorem nieważności sporządza się w języku polskim i w sposób czytelny.

Część jawna konkursu ofert/rokowań W części jawnej konkursu ofert/rokowań komisja w obecności oferentów: § stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert/ zaproszenia do rokowań oraz listę złożonych ofert, § otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają warunki wymagane wobec świadczeniodawców, § przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. (art. 142 ustawy o świadczeniach)

Część niejawna konkursu ofert/rokowań W części niejawnej konkursu ofert/rokowaniach komisja może: § wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ich kompleksowość i dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia, § nie dokonać wyboru żadnej oferty, jeśli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, § przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej albo ceny za udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

Rozstrzygnięcie postępowania Jeżeli nie nastąpiło unieważnienie postępowania, komisja konkursowa ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania. Rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłasza się w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie (art. 151 ust 2 ustawy o świadczeniach) natomiast w przypadku rokowań informację o rozstrzygnięciu ogłasza się: § na tablicy ogłoszeń oddziału wojewódzkiego NFZ, § na stronie internetowej oddziału wojewódzkiego NFZ, w terminie 2 dni od zakończenia rokowań (art. 151 ust 3 ustawy o świadczeniach). Ogłoszenie rozstrzygnięcia postępowania kończy procedurę postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, a komisja ulega rozwiązaniu. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu zawiera w szczególności nazwę lub imię i nazwisko oraz adres świadczeniodawcy (-ów), który (-rzy) został (-li) wybrany (-i) do podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Unieważnienie postępowania Kiedy dyrektor oddziału wojewódzkiego może unieważnić postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej? Jest to możliwe w przypadku gdy: § nie wpłynęła żadna oferta, § wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, § odrzucono wszystkie oferty, § kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą oddział wojewódzki NFZ przeznaczył na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu, § nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć (art. 150 ust 1 ustawy o świadczeniach).

Proces odwoławczy Oferentom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez NFZ zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługują środki odwoławcze i skarga. Środki odwoławcze można złożyć w trakcie trwania postępowania albo po rozstrzygnięciu postępowania. Środki odwoławcze nie przysługują na: § wybór trybu postępowania, § niedokonanie wyboru świadczeniodawcy, § unieważnienie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 152 ustawy o świadczeniach).

Protest W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do komisji protest na konkretną czynność komisji konkursowej. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie ulega zawieszeniu, chyba że z treści protestu wynika, że jest on bezzasadny. W pozostałych przypadkach komisja rozpatruje i rozstrzyga protest i udziela pisemnej odpowiedzi oferentowi składającemu protest. Nieuwzględnienie protestu wymaga uzasadnienia. Informację o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej oddziału wojewódzkiego NFZ do którego protest został złożony (art. 153 ust 1 i nast. ustawy o świadczeniach). Oferent może złożyć protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania przez komisję zaskarżonej (-nych) czynności. Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi oferentowi składającemu protest. Protest złożony po terminie podlega rozpatrzeniu.

Odwołanie Oferenci biorący udział w postępowaniu mogą wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu jego rozpatrzenia. Po rozpatrzeniu odwołania dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Decyzja jest zamieszczana na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej oddziału (szczegółowa regulacja znajduje się w art. 154 ustawy o świadczeniach). Oferenci mogą wnieść odwołanie do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania. Odwołanie rozpatrywane jest w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania. Decyzja jest zamieszczana w terminie 2 dni od dnia jej wydania, na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej oddziału.

Postępowanie uzupełniające W przypadku gdy w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie konkursu ofert zostaną zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powodujące zmniejszenie, na terenie oddziału wojewódzkiego NFZ, dostępu do świadczeń gwarantowanych w danym zakresie, Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może przeprowadzić dodatkowe postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. O zamiarze przeprowadzenia dodatkowego postępowania Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ informuje Prezesa NFZ (art. 161 b ustawy o świadczeniach). W dodatkowym postępowaniu mogą brać udział świadczeniodawcy spełniający warunki dotyczące: § personelu medycznego, § wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną.

Zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku przeprowadzonych postępowań. Umowa zawierana jest pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Postepowanie może być prowadzone w trybie konkursu ofert, rokowań bądź też poprzez tryb wnioskowy (POZ z wyłączeniem nocnej i świątecznej opieki medycznej, oraz zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi). Szczegółową regulację trybu wnioskowego określa art. 159 ust 1 ustawy o świadczeniach. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności: § rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, § warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, § wykaz podwykonawców, § zasady rozliczeń pomiędzy NFZ, a świadczeniodawcom, § kwotę zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy, § zasady rozpatrywania kwestii spornych, § postanowienie o rozwiązaniu umowy, który może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej, § postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu rozwiązania umowy.

Zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej • • • Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowa nie może być zawarta na czas nieokreślony. Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga zgody Prezesa NFZ. W przypadku zawarcia umowy na okres dłuższy niż rok świadczeniodawca przez okres obowiązywania umowy nie może ubiegać się o zawarcie nowej umowy, w tym samym zakresie i dotyczącej tego samego przedmiotu. Jeżeli umowa nie stanowi inaczej, przeniesienie na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy wymaga pisemnej zgody Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. (art. 155 ustawy o świadczeniach)

Jawność umów Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne. Informacja o zawartych umowach zamieszczana jest w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wysokość łącznych zobowiązań NFZ wynikających z zawartych ze świadczeniodawcą umów nie może przekroczyć wysokości środków finansowych przewidzianych na ten cel w planie finansowym NFZ realizuje zasadę jawności umów poprzez: - zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy wynikającej z zawartej umowy, rodzaju, liczby i ceny zakupionych świadczeń albo rodzaju zakupionych świadczeń, liczby jednostek rozliczeniowych wyrażających wartość świadczeń oraz cenę jednostki rozliczeniowej, a także maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy wynikającej ze wszystkich zawartych umów.

Nieważność umów Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest nieważna, jeżeli: § zawarto ją z oferentem, którego oferta podlegała odrzuceniu lub zawartą ja w wyniku postępowania, które zostało unieważnione (art. 155 ust 2 ustawy o świadczeniach), § dotyczy świadczeń nie będących przedmiotem postępowania (art. 155 ust 3 ustawy o świadczeniach), § została zawarta z lekarzem, pielęgniarką, położną, inną osobą wykonującą zawód medyczny lub psychologiem, jeżeli udzielają oni świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ (art. 132 ust 3 ustawy o świadczeniach).

Wygaśnięcie umów Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wygasa w przypadku: § upłynięcia terminu na jaki została zawarta (postanowienia określone w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej), § ustania bytu prawnego świadczeniodawcy (§ 38 Ogólnych warunków umów) § w przypadku zaistnienia okoliczności, za które strona umowy nie ponosi odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy. (§. 38 Ogólnych warunków umów).

Wypowiedzenie umowy z zachowaniem terminu wypowiedzenia Umowa może zostać wypowiedziana z zachowaniem terminu wypowiedzenia: § W przypadków umów zawartych na okres dłuższy niż rok, kwota zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy ustalana jest corocznie w terminie do 30 dni przed upływem okresu rozliczeniowego. W przypadku nieuzgodnienia kwoty zobowiązania albo warunków finansowania umowa ulega rozwiązaniu po upływie dwóch miesięcy po zakończeniu okresu rozliczeniowego na który zostały uzgodnione kwoty zobowiązania albo warunki finansowania świadczeń. § W przypadku braku zgody jednej ze stron na zmiany do treści umowy, wynikających ze zmian stanu prawnego, umowa ulega rozwiązaniu za wypowiedzeniem, przy czym okres wypowiedzenia może zostać skrócony nie więcej niż do jednego miesiąca. (§ 32 i 42 ust 2 Ogólnych warunków umów)

Wypowiedzenie umowy z zachowaniem terminu wypowiedzenia Umowa może zostać wypowiedziana z zachowaniem terminu wypowiedzenia: § W przypadku, gdy świadczeniodawca rażąco narusza obowiązek realizowania umowy zgodnie z planem rzeczowo - finansowym, polegającym na nienależytym wykonywaniu umowy, Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może wypowiedzieć, z zachowaniem 30 - dniowego terminu, dotychczasowe warunki umowy w zakresie kwoty zobowiązania i zaproponować nowe, odpowiadające dotychczasowemu wykonaniu umowy. § W przypadku odmowy przyjęcia przez świadczeniodawcę zmienionych warunków umowy umowa ulega rozwiązaniu po upływie 60 dni od dnia wypowiedzenia, jednak nie później niż w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego. (§ 42 ust 3 i 4 Ogólnych warunków umów)

Wypowiedzenie umowy bez zachowania terminu wypowiedzenia Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może rozwiązać umowę w części lub w całości bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku: • utraty przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń, • naruszenia przepisu art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach, • rażącego naruszenia § 6 ust. 4 lub § 8 ogólnych warunków umów, • udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, • udzielania świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub umowie, • przerwy w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności uniemożliwiających Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec świadczeniobiorców, z zastrzeżeniem § 9 ogólnych warunków umów, (§ 36 Ogólnych warunków umów)

Wypowiedzenie umowy bez zachowania terminu wypowiedzenia • • wielokrotnego przedstawiania przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego NFZ podstawą ustalenia kwoty należności, przedstawienia przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, mających istotny wpływ na zawarcie umowy w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy, udaremnienia kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez NFZ, niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, o ile w tym przypadku wcześniej nie nałożono kary umownej z tego tytułu. (§ 36 ust 1 Ogólnych warunków umów)

Wypowiedzenie umowy bez zachowania terminu wypowiedzenia Świadczeniodawca może rozwiązać umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku niedokonania przez oddział wojewódzki NFZ płatności co najmniej za dwa kolejne okresy sprawozdawcze udzielania świadczeń. (§ 37 Ogólnych warunków umów)

Wykaz aktów prawnych 1) 2) 3) 4) 5) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tekst jednolity (w: ) Dz. U. z 2008 Nr 164, poz. 1027 ze zmianami; Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (w: ) Dz. U. Nr 112, poz. 654 ze zmianami; Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 maja 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej NFZ (w: ) Dz. U. 104, poz. 875 ze zmianami; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 listopada 2009 r. w sprawie szczegółowego tryby i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (w: ) Dz. U. Nr 193, poz. 1495; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w: ) Dz. U. Nr 81, poz. 484;

Wykaz aktów prawnych 6) 7) 8) 9) 10) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań (w: ) Dz. U. Nr 273 poz. 2719; Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych; Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej.

Dziękuję za uwagę