ZASADY ROZLICZANIA WIADCZE MEDYCZNYCH I FAZA ROZLICZANIA Agnieszka

ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH – I FAZA ROZLICZANIA Agnieszka Retecka Sekcja ds. Walidacji i Weryfikacji Raportów Statystycznych Wydział Ekonomiczno – Finansowy i Współpracy Międzynarodowej Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin 28. 09. 2010 r. tel. : 91 425 10 36 e-mail: agnieszka. retecka@nfz-szczecin. pl 1

Podstawy prawne* (1) § Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. ) § Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484) § Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 123, poz. 801) § *podstawy prawne są dostępne na: www. nfz-szczecin. pl/Nasz Oddział/Podstawy prawne § 2

Podstawy prawne (2) § Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych Rozporządzenie obowiązuje od 1. 10. 2010 (Dziennik Ustaw z 2010 r. , Nr 159, poz. 1073. ) • rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach świadczeń • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2006 r. Nr 247. 1819) • zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń (www. nfz. gov. pl) • 3

Podstawy prawne (3) • zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (www. nfz. gov. pl): o dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I faza) o dotyczących danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ o dotyczących deklaracji POZ/KAOS o dotyczących zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze • Zarządzenie Nr 47/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2010 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) (www. nfz. gov. pl Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie dla danych przekazywanych przez świadczeniodawców po raz pierwszy w komunikacie dotyczącym świadczeń udzielonych w październiku 2010 r.

Raport statystyczny (SWX) • komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego • każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego • każdy przesłany raport podlega walidacji (sprawdzenie kompletności danych zgodnie z zakresem określonym w komunikacie XML) • walidacja jest procesem w całości zautomatyzowanym, dokonywanym przez system informatyczny OW • zwalidowany raport statystyczny podlega procesowi weryfikacji: o weryfikacja wstępna/podstawowa: dokonywana przed zapłatą za świadczenia

Raport statystyczny (SWX) o • weryfikacja kontrolna: dokonywana po zapłacie za świadczenia; przeprowadzana nie rzadziej niż raz na kwartał na danych z minionego kwartału weryfikowany raport SWX zostaje zamknięty i udostępniony świadczeniodawcy Statusy błędów w raportach statystycznych: • • Błędy Istotne/Krytyczne Błędy Informacyjne/Ostrzeżenia

Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w raportach statystycznych (1) Błędy związane z nieprawidłowym tytułem uprawnień pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej, np. l Błąd-338 Status ubezpieczenia świadczeniobiorcy w centralnym wykazie ubezpieczonych nie pozwala rozliczyć świadczenia z tytułu uprawnienia – u l Błąd -339 Status ubezpieczenia świadczeniobiorcy w centralnym wykazie ubezpieczonych nie pozwala rozliczyć świadczenia z tytułu uprawnienia – n l Błąd -350 Pesel świadczeniobiorcy, któremu udzielono świadczenia nie występuje w CWU

Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w raportach statystycznych (2) Błędy związane z limitami wykonania świadczeń, np. l l Błąd -83 Wykonanie usługi przekracza dopuszczony limit za dany okres (w ramach umowy) Błąd -454 Przekroczenie limitu liczby wykonanych porad kompleksowych Błąd -457 Przekroczony limit wykonanych świadczeń dla danego pacjenta Błąd -459 Suma osobodni przepustki przekracza dopuszczalny limit czasu dla zakresu świadczeń w ramach hospitalizacji

Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w raportach statystycznych (3) Błędy związane ze zdublowaniami świadczeń przedstawionych do rozliczenia, np. l Błąd -45 Zdublowanie wyk. usługi w jednym dniu w ramach umowy (różne rekordy) l Błąd -92 Zdublowanie wyk. usługi (w ramach jednego rekordu) l l Błędy związane z koincydencjami, np. Błąd -443 Świadczenie wykonane podczas pobytu pacjenta w opiece stacjonarnej (hospitalizacja zakończona) u innego świadczeniodawcy Błąd -445 Świadczenie wykonane podczas pobytu pacjenta w opiece stacjonarnej (hospitalizacja zakończona) u tego samego świadczeniodawcy Błąd -448 Świadczenie ambulatoryjne wykonane podczas pobytu pacjenta w opiece stacjonarnej u innego świadczeniodawcy Błąd - 463 Świadczenie stomatologiczne wykonane na usuniętym wcześniej zębie

Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w raportach statystycznych (4) Błędy związane z personelem, np. l l Błąd - 364 Osoba wykonująca świadczenie występuje bazie osób personelu w systemie OW NFZ Błąd - 383 Niepoprawny numer prawa wykonywania zawodu osoby udzielającej lub odpowiedzialnej za udzielenie świadczenia (personel-real@wartosc) Błąd - 384 Niepoprawny numer pesel osoby udzielającej lub odpowiedzialnej za udzielenie świadczenia (personelreal@wartosc) Błąd - 95 Inny dzień pracy lekarza niż ustalony w umowie

Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w raportach statystycznych (5) Błędy związane z umiejscowieniem wykonanej usługi, np. l l Błąd - 464 Nie przekazano kodu umiejscowienia wykonania świadczenia Błąd - 465 Niedopuszczalny kod umiejscowienia wykonania świadczenia Błędy związane ze zleceniami/skierowaniami , np. l l Błąd - 70 Brak identyfikatora świadczeniodawcy zlecającego Błąd - 210 Brak nr regon swd zlecającego

Praktyczne uwagi l Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu statystycznego będącego podstawą wystawienia rachunki (§ 23 pkt. 1 OWU, tj. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) • • • monitorowanie informacji o błędach analizowanie najczęściej popełnianych błędów wyjaśnianie przyczyn powstania błędów