Agencja Oceny Technologii Medycznych System koszykw wiadcze opieki

Agencja Oceny Technologii Medycznych System „koszyków” świadczeń opieki zdrowotnej. /konstrukcja i implementacja/ Krystyna Radecka /opracowano na materiałach AOTM/ Kudowa Zdrój 29 -31 maja 2008 r.

Polityka Zdrowotna: Ønajlepsze wydatkowanie zasobów finansowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Ø„System Koszyków” poprawi!? : dostępność do technologii lekowych i nielekowych najistotniejszych z punktu bezpieczeństwa zdrowotnego. 2

Koszyki świadczeń opieki Zdrowotnej ? Dodatkowe ubezpieczeni a zdrowotne? Zdrowie Publiczne ! Modernizacja systemu opieki zdrowotnej! Ustawa Pielęgnacyjn a? Ratownictwo medyczne ! Sieć szpitali? cel główny obszary priorytetowe 3

DLA KOGO „KOSZYKI” ? 1. Pacjenta: Pacjent będzie miał informację o tym, do jakich świadczeń opieki zdrowotnej i na jakich zasadach ma gwarantowane uprawienia w ramach finansowania ze środków publicznych. 4

2. Świadczeniodawców: „Koszyki” stanowić będą informację o tym, za jakie świadczenia otrzymają płatność ze środków publicznych, oraz jakie świadczenia będą rozliczeniowym „produktem kontraktowym”, a jakie nie? 5

3. Płatników: §„Koszyki”: to informacja o zawartości i składowych „produktu kontraktowego”, który będzie podstawą rozliczania się świadczeniodawców z „płatnikami”. 6

4. Polityków: „Koszyki” będą podstawą do dyskusji o zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i stopniu zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli. 7

5. Systemu: Ø wszystkie strony współistniejące i współpracujące w ramach systemu uzyskają czytelną informację o regułach gry, Ø „koszyki” pozwolą na rozwój ubezpieczeń dodatkowych? 8

„Koszyki” świadczeń opieki zdrowotnych pozwolą zracjonalizować społeczeństwu (beneficjentom systemu) dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej? 9

„Koszyki” to świadczenia: - akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa, – o udowodnionej efektywności klinicznej, – najważniejsze z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, 10

CD. – najbardziej opłacalne z istniejących alternatyw, – możliwe do realizacji w ramach posiadanych środków /publicznych lub dodatkowych ubezpieczeń/, 11

Kryteria eksperckich rekomendacji: § Istotność dla zdrowia społeczeństwa: § czy świadczenie zdrowotne zapobiega przedwczesnym zgonom w przebiegu schorzeń będących najczęstszą przyczyną zgonów? 12

C D. – czy świadczenie zdrowotne to efektywna opieka i leczenie schorzeń szczególnych grup społecznych? : – kobieta ciężarna, dziecko, – osoby niepełnosprawne, – osoby w podeszłym wieku, 13

C D. –czy jest to świadczenie niezbędne dla procesu diagnostyki i leczenia? , – czy jest drogie w realizacji: – że nie jest możliwe do nabycia przez samego pacjenta? – że jest możliwe do nabycia przez samego pacjenta? /w ilu %? /, 14

C D. § Istotność medyczna: § czy spodziewanym efektem udzielenia świadczenia w typowej sytuacji klinicznej jest: § ratowanie życia, § poprawa jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość, 15

C D. – czy nie udzielenie świadczenia może spowodować: § istotne zagrożenie utraty życia, § istotne zagrożenie niezdolności do samodzielnej egzystencji, § istotne ryzyko przewlekłego cierpienia, 16

C D. § istotne zagrożenie stanem trwałej niezdolności do pracy, § istotne ryzyko pogorszenia jakości życia. „Istotne” – to wyższe niż 50% prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia. 17

Kwalifikacja świadczeń do „koszyków”: § A. włączone do koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, § B. włączone do koszyka świadczeń niegwarantowanych, § C. nie ma danych do podjęcia decyzji, (świadczenie zdrowotne wymaga dodatkowej oceny lub opinii). 18

System „koszyków” to: § § 1. System podejmowania decyzji: o włączeniu do „koszyka”, o wykluczeniu z „koszyka”, świadczeń na podstawie jednolitych transparentnych zasad. 19

C D. § 2. Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej, jako podstawa: – katalogu świadczeń na podstawie których definiuje się koszyki, – Polskiej Klasyfikacji Procedur Medycznych, / w opracowaniu/, 20

CD. § 3. Wykazy (koszyki) świadczeń: gwarantowanych, niegwarantowanych. § 4. Metodyka wyceny kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. § 5. Zasady tworzenia i wyceny „produktów kontraktowych” dla instytucji finansujących świadczenia zdrowotne. 21

Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej: § zawiera opisy świadczeń, które można podzielić na następujące grupy świadczeń: § czynności: medyczne, techniczne, administracyjne, § procedury: medyczne, techniczne, administracyjne, § procesy. 22

Czynność: § zespół działań wykonywanych przez jedną osobę, będących lub mogących stać się składową wielu procedur i/lub procesów, § istotnych z punktu widzenia końcowego efektu tych procedur i/lub procesów, § z założenia nie podlegających ewidencji statystyczno-kosztowej. 23

Procedura: § postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, rehabilitacyjne, orzecznicze realizowane z określonych wskazań wykorzystaniem określonej infrastruktury medycznej: § realizowana jest w czasie, którego wymiar odnosi się do wielkości podawanych w minutach lub godzinach, 24

CD. to zespół czynności realizowanych: w danej jednostce organizacyjnej, na danym stanowisku pracy, uwzględnianych w zakładowym systemie rachunku kosztów, § jako miejsce powstawania kosztów, /MPK/, § § 25

Proces: § zbiór powiązanych z sobą czynności obejmujących wykonanie procedur diagnostycznych i/lub leczniczych i/lub pielęgnacyjnych i/lub orzeczniczych: § proces obejmuje realizację wybranych procedur w określonej sekwencji oraz w liczbie niezbędnej do osiągnięcia założonego celu, 26

CD. § proces realizowany jest w czasie i może być mierzony innymi jednostkami, niż jednostki kalkulacyjne (proces jest zjawiskiem trwającym dłużej niż procedura), § proces może zakończyć się na wykonaniu tylko procedury, § ale najczęściej jest to ciąg różnych zdarzeń medycznych. 27

Świadczenie zdrowotne: § działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, § działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania, § procedura/proces + wskazanie. 28

Świadczenie gwarantowane: § świadczenie opieki zdrowotnej: § o akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa, § uznanym poziomie efektywności, § finansowane w całości ze środków publicznych, § na zasadach i w trybie określonych w ustawie. 29

Świadczenie niegwarantowane: § świadczenie opieki zdrowotnej: § o akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa, § uznanym poziomie efektywności, § niefinansowane ze środków publicznych. 30

Interpretacja: § świadczenie o akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa i uznanym poziomie efektywności, które nie jest finansowane ze środków publicznych może być finansowane w inny sposób: § jako przedmiot dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, § samodzielnie przez pacjenta. 31

Świadczenie podstawowe: § opisane w CBŚOZ, ze wskazaniem, kto, gdzie powinien realizować dane świadczenia, aby zagwarantować optymalne bezpieczeństwo i skuteczność realizacji/, § opisane rzez określenie optymalnego poziomu zużycia zasobów materiałowych, osobowych oraz wykorzystania aparatury (karta technologiczna). 32

CD. § wszystkie świadczenia opisane w CBŚOZ będą „wycenione” w celu oszacowania wielkości koniecznych środków finansowych, § opracowano w tym celu projekt metodyki wyceny świadczeń opieki zdrowotnej opisanych w CBŚOZ. 33

Wycena świadczeń opieki zdrowotnej: po co rachunek kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej? 34

Podstawa wyceny: rachunek kosztów, prowadzony w/g zasad określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 grudnia 1998 roku w sprawie : szczegółowych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. 35

Podstawa wyceny: Rachunek kosztów: Koszty funkcjonowania ośrodków. /miejsca kosztów/ Koszty procedur medycznych. Koszty usług finalnych /produkty kontraktowe/. Kompletny obraz kosztów funkcjonowania i opłacalności działalności. 36

Podstawa wyceny: analiza kosztowa: - budowa aktywnego modułu obserwacji opłacalności realizacji świadczenia, system controllingu płatnik cena płatnika koszt wytworzenia ostrzeżenie o zakłóceniu relacji BZD "Prudens"

Podstawa wyceny: KARTA KOSZTÓW PROCEDURY MEDYCZNEJ NAZWA OŚRODKA KOSZTÓW KOD OŚRODKA KOSZTÓW NAZWA PROCEDURYdrogi: Początek Oddział Chirurgii Ogólnej LZ/CHO/01 Szycie rany ciętej KOD PROCEDURY 3561 Okres analizy kosztów kod zasobu Lp nazwa zasobu zużycie zasobu jednostka miary 1 1001 czas pracy lekarza 20, 000 minuty, 2 1003 czas pracy pielęgniarki 24, 000 minuty, 3 1004 personel pomocniczy 5, 000 minuty, 4 2022 strzykawka 2, 0 ml luer 1, 000 sztuki, 5 2035 igła 0, 5 2, 000 sztuki, 6 2167 rękawice nr 7, 5 TZMO 2, 000 para, 7 2289 nici chirurgiczne Ethicon nylon 2, 000 opakowanie, 8 2217 wata opatrunkowa 0, 010 opakowanie, 9 2227 opaska dziana 10 1, 000 szt. 10 3911 woda utleniona 0, 001 but. 100 ml, 11 3654 jodyna 0, 020 but. 100 ml, 12 4200 inne 1, 000 szt. 38

Podstawa wyceny: informatyzacja i aktualizacja bazy: karta zużycia zasobów dla procedury XYZ apteka koszty zużywanych leków wg indeksów magazynowych, ATC, innych magazyny inne koszty zużywanych materiałów wg indeksów magazynowych płace koszty pracy wg aktualnych stawek koszty pośrednie wg kluczy 39

Podstawa wyceny: - ustalanie kosztów wytworzenia świadczenia przykład: Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną Rtg brzucha Zabieg operacyjny Dni pobytu USG brzucha …… ……. Koszty pośrednie Wydane leki konsultacje ………… 40

Możliwości współpracy: § wyselekcjonowano kilkadziesiąt zakładów, w których rachunek kosztów zapewnia uzyskanie porównywalności prowadzonych w przyszłości analiz kosztowych, ale… § pojedyncze zakłady, w których możliwe będzie analizowanie kosztów produktu finalnego (świadczenia katalogowe NFZ), 41

CD. § ok. 20 -30 zakładów prowadzi analizy kosztowe procedur wg klasyfikacji ICD -9 w trybie ciągłym – rejestracja wszystkich wystąpień, statystyki wystąpień. . § pozostałe zakłady prowadzące statyczne analizy kosztowe procedur wg klasyfikacji ICD-9 CM – okresowo aktualizują wyceny wg opisanych kart zużycia zasobów (brak informatyzacji procesu), 42

Baza badawcza: Baza rozpoznana: § 2 szpitale prowadziły rachunek kosztów dla wszystkich przypadków i produktu finalnego (świadczenia z katalogu NFZ), § w części zakładów dostępna jest tylko informacja statyczna: wycena karty zużycia zasobów dla procedury, aktualizowana w określonych odstępach czasu, 43

CD. § brak bazy badawczej dla dużej części procedur, /wg klasyfikacji ICD-9/, § wycena świadczenia wg klasyfikacji CBŚOZ będzie możliwa w zakresie świadczeń, które będą równoważne z procedurami z klasyfikacji ICD-9 CM. 44

Kierunek w którym zmierzamy: Transpare - ntność kryteriów System Koszyków świadczeń opieki zdrowotnej CBŚOZ Modernizacja systemu Jednolita metodyka liczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej Polska Klasyfikacj a Procedur Medycznyc h Dodatkowe ubezpiecze - nia zdrowotne 45

Motto „Koszyków”: § „Leczymy wszystkich pacjentów, wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami”. 46

Możliwości współpracy 47

48

Serdecznie dziĘkujĘ za uwagĘ. Krystyna radecka