ANTIARITMICE Faza 1 IV Faza 2 0 m

ANTIARITMICE

Faza 1 IV Faza 2 0 m. V Faza 0 -80 m. V I Faza 4 II III Faza 3

Clasificarea antiaritmicelor Clasa (Vaughan- Williams Clasa I Mecanism de actiune Efecte electrofiziologice IA Chinidina Procainamida Disopiramida Blocante canale Na ++ Incetineste faza O de depolarizare > t. repolarizare IB Lidocaina Mexiletina Tocainida Moricizina Fenitoina Blocante canale Na + Scurteaza faza 3 de repolarizare Flecainida Propafenona Blocante canale Na IC < t. repolarizare +++ Incetineste marcat faza O de depol. t. repolarizare nm II Beta-blocante adrenergice -Atenolol -Propranolol -Metoprolol Blocheaza receptorii beta 1 Supreseaza (deprima) faza 4 de depolarizare III Blocanti canale de K Amiodaron Sotalol Tonsilat de bretiliu Blocheaza canale de K Prelungeste faza 3 de repolarizare > t. repolarizare IV Blocante canale de Ca Verpamil, Diltiazem Blocheaza canale de Ca Scurteaza potentialul de actiune

Antiaritmice (Therap. Guidelines – cardiovascular 2003 Australia) Cls. I – Compuşi care inhibă canalele rapide de sodiu Cls. II – Compuşi care inhibă sistemul simpato-adrenergic Cls III – Compuşi care prelungesc potenţialul de acţiune Cls IV – Compuşi care inhibă influxul lent de calciu Clasa I – se divide în subgrupe corelat cu efectul asupra duratei potenţialului de acţiune I A – creşterea duratei P. A I B – scăderea duratei P. A. I C – fără efecte asupra P. A

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000) Nodul sinusal – Atriu Ventricul Beta-blocante Lidocaina Digoxin Procainamida Disopiramida Chinidina Beta-blocante Amiodarona Procainamida Mexiletin Verapamil Chinidina Fenitoina Tocainid

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000) Nodul A-V Căi accesorii Digoxin Disopiramida Beta-blocante Amiodarona Verapamil Flecainida Diltiazem Procainamida Encainid Flecainid Lorcainid Propafenona

Antiaritmice neclasificate Antiaritmic Indicaţii Atropina Bradicardie sinusală Adrenalina Stop cardiac Izoprenalina Blocuri cardiace Digoxina Fibrilaţie atrială Adenozina Tahicardie supraventriculară Clorura de Calciu TV prin hiperpotasemie Clorura(Sulfat) de Magneziu Fibrilaţie ventriculară Intoxicaţie digitalică

ANTIARITMICE - INDICAŢII CLASA I Grupa I A Chinidina – Scade viteza fazei 0 Procainamida – Prelungeşte potenţialul de acţiune Disopiramida – Scade viteza de conducere Indicaţii – Tahiaritmii atriale si AV joncţionale şi ventriculare Grupa I B Lidocaina – Scade durata potenţialului de acţiune Mexiletina - Scurtarea fazei 3 (de repolarizare) Tocainida Indicaţii • Tahicardie ventriculară (lidocaina) – prevenirea fibrilaţiei ventriculare în infarct • Tahicardie ventriculară, aritmie ventriculară cronică

ANTIARITMICE - INDICAŢII Grupa I C Flecainida Deprimă marcat viteza fazei O Propafenona Indicaţii • Ectopii ventriculare • Aritmie ventriculară refractară • Propafenona – spectru larg antiaritmic (A. V, A. SV. , WPW, F. A)

ANTIARITMICE - INDICAŢII CLASA II Propranolol Deprimă panta fazei 4 (deprimă automatismul, scăderea frecvenţei şi contractilităţii) Metoprolol Pindolol Timolol Indicaţii • Tahiaritmii prin predominenţă simpato-adrenergică (inclusiv din infarct) • Fibrilaţie atrială • Flutter atrial • Tahicardie nodală reintrantă

ANTIARITMICE - INDICAŢII CLASA III (blocante – canale K) Sotalol Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potenţialului de acţiune, prelungirea perioadei refractare efective) Bretiliu Amiodarona Indicaţii • Tulburări de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol) • Aritmie ventriculara cu risc vital, fibrilaţie ventriculară (Bretiliu) • Tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare (amiodarona – toxicitate mare)

ANTIARITMICE - INDICAŢII CLASA IV (blocante – canale Ca) Verapamil Scăderea depolarizarii spontane (faza 4) Diltiazem Scăderea vitezei de conducere (AV) Scurtarea potenţialului de acţiune Indicaţii • Tahicardie paroxistică supraventriculară (verapamil), pentru scăderea frecvenţei ventriculare în fibrilaţia atrială

ANTIARITMICE – EFECTE ADVERSE (dupa “Melmon si Morrelli’s” 2000) Compusul Efecte adverse majore Boli de fond cu contraindicatii relative Extracardiace Afecţiuni pulmonare Afecţiuni hepatice avansate Neuropatie Beta-blocante Caracteristicele grupului Astm, DZID Calciu-blocante Insuf cardiacă congestivă Bloc A-V Disfuncţie ventriculară Tulburări de conducere Disopiramida Insuf cardiacă congestivă Disfuncţie ventriculară Prelungirea QT Hipopotasemie Amiodarona Flecainida Moricizina Torsada varfurilor Creşterea mortalitătii postinfarct Bradiaritmie Boală coronariană

ANTIARITMICE – EFECTE ADVERSE (dupa “Melmon si Morrelli’s” 2000) Compusul Lidocaina, Mexiletina, Tocainida Procainamida Propafenona Chinidina Sotalol Efecte adverse majore Boli de fond cu contraindicaţii relative Extracardiace Parkinson Afecţiuni convulsive Extracardiace Artita cronică Discrazie sanguină Extracardiace Insuf cardiacă congestivă Bradiaritmie Astm Disfunctie VS Tulburari de conducere Torsada vârfurilor Prelungirea QT Hipopotasemie Caracteristic beta-blocării Astm, DZID Prelungirea QT Torsada vârfurilor Hipopotasemie

ANTIARITMICE – CONTRAINDICATII Conditia patologica Excludere/utilizare prudenta Cardiace Insuficienta cardiaca Disopiramida, flecainida Disfunctie sinusala sau AV Digitalice, verapamil, diltiazem, beta-blocante, amiodarona WPW Digitalice verapamil, diltiazem Tulburari de conducere infranodale Blocante canale Na, amiodarona Antecedente de infarct miocardic Flecainida QT prelungit Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol Transplant cardiac Adenozina Necardiace Diaree Chinidina Afectiuni prostatice Glaucom Disopiramida

ANTIARITMICE – CONTRAINDICATII Conditia patologica Excludere/utilizare prudenta Artrita Procainamida cronic Afectiuni pulmonare Amiodarona Tremor Mexiletina, Tocainida Constipatie Verapamil Astm bronsic Beta-blocante Ischemie periferica Propafenona

Geneza torsadei vârfurilor • • • Blocante ale canalelor de K Antihistaminice Fenotiazine Antidepresive triciclice Ketokonazol Dietă proteică lichidă Largirea QT – apariţia de complexe ventriculare prematur (CVP) – pauză – CVP mai frecvente – alungirea suplimentară a QT – apariţia unde U gigante Torsada vârfurilor – responsabilă de 20% din totalul morţilor subite Se evită Clasa IA Medicamente utile: Sulfat de Mg – 2 g în 1 -2 min, se repetă la 5 -10 min Alternativ: Izoprotenerol sau pacing Se administreză K, scurtarea potenţialului de acţiune

PROBLEME MAJORE ALE SELECTIEI CLINICE A ANTIARITMICELOR • Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii • Cresc riscul mortii subite (la cei cu risc de FV) • Proaritmie generata prin mai multe mecanisme Sindroamele proaritmice necesita: - Identificare - Intreruperea compusilor proaritmici - Terapie bazata pe identificarea mecanismelor

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI RECOMANDATE Clasa IB ( canale de Na inactivate) + Clasa IA (canale de Na activate) Exemple Mexiletina + Chinidina Mexiletina + Procainamida Cea mai frecventa asociere – Clasa I + beta-blocant

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Propranolol + Flecainida – este diminuar efectul proaritmic al flecainidei dar este redus si inotropismul Mexiletin sau Procainamida + Sotalol sau Amiodarona Clasa IA + Sotalol (date clinice inca incomplete)

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Mexiletina + Propranolol Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!) Verapamil + Disopiramida Propafenona + Chinidina / Procainamida

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI INTERZISE (NERECOMANDATE) NU se asociaza compusi din aceeasi clasa sau subclasa !!! Exemple: • IA + IC • Pentru intervalul QT prelungit, nu se adauga: Cl. IA sau Amiodarona sau Sotalol NU se asociaza Amiodarona cu beta-blocant (efecte betablocante aditive)