PRVA FAZA REHABILITACIONOG TRETMANA BOLESNIKA SA KRANIOCEREBRALNOM TRAUMOM

PRVA FAZA REHABILITACIONOG TRETMANA BOLESNIKA SA KRANIOCEREBRALNOM TRAUMOM R. Krunić – Protić, B. Đurović

MORFOLOŠKE KARAKTERISTIKE ZATVORENE KRANIOCEREBRALNE TRAUME Lezije Prelom lobanje Primarne Prelomi svoda: Linerani i zvezdasti Depresivni Prelomi baze (linerani): Prednji sprat Srednji sprat Zadnji sprat Sekundarne Intrakranijalne lezije Fokalne Difuzne Kontuzije: Coup Contre coup Intermedijarne Funcionalne Commotio Strukturne Difuzna aksonalna lezija: Blaga (15%) Umerena (25%) Teška (50%) EDH SDH ICH Difuzna hipoksična lezija Edem mozga

DOKUMENTACIJA ZA PROCENU ULAZNOG STANJA BOLESNIKA • Bolesnik ima primarno oštećenje mozga • Zbrinuli su ga ansteziolog i neurohirurg (i drugi specijalisti) • Od početka manifestovanog primarnog oštećenja je prošlo bar 8 sati • Postoje bar dva nalaza laboratorijskih rezultata (na prijemu i u jedinici intenzivne nege) i gasne analize • Postoje CT mozga, kraniogram i radiografski nalazi grudnog koša, karlice i kičmenog stuba

KAKO UTVRDITI DA JE BOLESNIK ZA REHABILITACIONI TRETMAN? Uzeti u obzir podatke dobijene kliničkom evaluacijom (po sistemima, balans tečnosti, acidobazni status, elektroliti, gasne analize, kognitivno stanje, motorna kontrola) Pratiti gasne analize, nivo hemoglobina, hematokrit u venskoj krvi, osmolarnost seruma, koncentraciju elektrolita u serumu (Na, K, Cl, Ca, P), albumin u serumu Primeniti kvantitativne skorove procene opšteg i neurološkog stanja i procene neurološkog oštećenja Ako je bolesnik za rehabilitacioni tretman u daljem toku primeniti i skale evaluacije, a pri otpustu funkcionalne skorove

KVANTITATIVNI SKOROVI GLASGOW COMA SCORE - GCS [E (1 do 4) + M (1 do 6) + V (1 do 5)] min 3, max 15 GLASGOW - LIEGE SCORE - GLS [M (1 do 6) + R (0 do 5)] min 1, max 11 GLASGOW - PITT- COMA SCORE GPCS [A + B + C + D + E + F + G + H (0 do 4)] 4) min. 0, max. 32 GCS LOC REVISED TRAUMA SCORE 3 I 4 -8 II RTS [GCS + SKP + Res/min (0 do 4)] 9 - 15 III - VI min 0, max 12; RANCHOS LOS AMIGOS LEVELS OF COGNITIVE FUNCTIONING SCALE - LOC min I, max VIII

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMENU FIZIKALNIH PROCEDURA n n n n ICP viši od 25 mm. Hg Normalni ICP je 0 – 10 mm. Hg; CPP = MAP – ICP Sistolni krvni pritisak preko 200 - 220 mm. Hg (optimalno od 100 – 160 mm. Hg), ekstremna hipotenzija (< 60 mm. Hg) Dijastolni krvni pritisak preko 120 mm. Hg MAP niži od 90 mm. Hg {[MAP = dijastolni pritisak + 1/3 (sistolni – dijatolni)] MAP = 50 - 150 mm. Hg} Puls preko 120/min i bradikardija Sj. O 2 (55 – 75%) niži od 55% i viši od 75% Velike fluktuacije temperature

RELATIVNE INDIKACIJE ZA PRIMENU FIZIKALNIH PROCEDURA n n n n Glazgow Coma Score > 5 Glasgow - Liege Score > 6 Glasgow – Pitt - Coma Score > 11 Revised Trauma Score > 7 Ranchos Los Amigos Levels of Cognitive Functioning Scale > II STABILNE VREDNOSTI KRVNOG PRITISKA (KP) u više merenja MONITOROVANI KP NE ODSTUPA ZNAČAJNO od vrednosti 1 sat ranije zabeleženog krvnog pritiska NEMA KONTRAINDIKACIJA

NEKI ELEMENTI DOBRE PROGNOZE n n n GCS (u prvih 24 h > 5, posle 24 h > 8) Trajanje kome < 1 nedelje Postraumatska amnezija kraća od 2 nedelje Starost < 40 Srednji arteriski pritisak - MAP > 90 mm. Hg Na 4 i manje CT preseka postoji hematom Pomerenje srednje linijskih struktura na CT<4 mm Sj. O 2 55 – 75% Normalan ICP Zenice reaguju na svetlost, uže od 4 mm Odsustvo hipoksije, Pa. O 2 > 60 mm. Hg u gasnim analizama arterijske krvi

OSNOVNI PRINCIPI PRVE FAZE REHABILITACIONOG TRETMANA - početi rehabilitacioni tretman čim se steknu uslovi sistematski procenjivati stanje pacijenta rehabilitacioni program uraditi za svakog bolesnika pojedinačno prilagođavati program rehabilitacije prema specifičnom deficitu redovno evaluirati bolesnikovo stanje i program

LOC Faze oporavka (I), II, Minimalni III oporavak Pristup je orijentisan ka oštećenju Učenje Senzorne stimulacije Prevencija komplikacija ne Praćenje odgovora na ranu mobilizaciju IV Konfuzan, agitiran Strukturiranje okoline Usmerene aktivnosti Praćenje odgovora na stimulaciju Kratke, česte promene aktivnosti ne V, VI Konfuzan ne – da VII, VIII Automatsko Strukturiranje okoline Usmerene aktivnosti Konzistentan pristup Raste složenost zadataka Redukovana struktura Veće samoprocenjivanje Progresivni zadaci u vidu izazova da

OKVIR ZA PLANIRANJE REHABILITACIONOG PROGRAMA Nivo Ciljevi svesnosti GCS<=8 Evaluirati neurološko stanje Prevenirati razvoj sekundarnih oštećenja (plućnih, mišićnokoštanih…) Program Pozicioniranje Resiratorna rehabilitacija Održanje pokreta u zglobovima Stimulacija komatoznog bolesnika Obuka medicinskog osoblja i porodice Planiranje otpusta

PROGRAM STIMULACIJE BOLESNIKA U KOMI Cilj: porast nivoa kognitivnog funkcionisanja, izazivanje odgovora na nadražaje i izbegavanje negativnih efekata senzorne deprivacije; zasniva se na stimulaciji nekih ili svih senzornih organa čoveka - individualan, prijatan, ne izaziva refleksne metorne odgovore - zavisi od dubine kome i postojećeg senzornog ili motornog funkcionisanja - ICP mora biti u ovirima normalnog - sistematično i postepeno se povećavaju stimulacija i aktivnosti - sa periodima odmora

OKVIR ZA PLANIRANJE REHABILITACIONOG PROGRAMA Nivo Ciljevi svesnosti Program GCS > 8 Pozicioniranje Resiratorna rehabilitacija Održanje pokreta u zglobovima / tehnike relaksacije Stimulacija /unapređenje motorne aktivnosti Obuka medicinskog osoblja i porodice Planiranje otpusta Evaluirati neurološko stanje Prevenirati razvoj sekundarnih oštećenja (plućnih, mišićnokoštanih…) Stimulisati oporavak

ZA UNAPREĐENJE MOTORNOG OPORAVKA Koriste se: KONVENCIONALNI POSTUPCI (pozicioniranje, vežbe i funkcionalna obuka, vežbe za održanje obima pokreta zglobova, vežbe jačanja mišićne snage, mobilizacija, opšte kondicione vežbe, obuka kompenzatornim pokretima) NEUROFIZIOLOŠKI PRISTUPI

DOZVOLJENO * započeti vežbe sa vrednostima pulsa 65 % od max. , (220 - godine) * opseg porasta pulsa u toku vežbi 20/min. , * nakon 5 dana započeti vežbe sa vrednostima pulsa od 70 - 80% u odnosu na max. , * u ležećem stavu u toku izvođenja vežbi puls do 120/min * Pri vertikalizaciji sniženje sistolnog krvnog pritiska u trajanju od 15 s. , sledećih 30 s. normalizacija (max. 1 min. )

PREKID REHABILITACIONOG TRETMANA privremen ili trajan pogoršanje GCS za dva GCS poena razvoj midrijaze razvoj fokalnog neurološkog deficita kada se pojave kontraindikacije za primenu rehabilitacionog tretmana

ZA EVALUACIJU Koriste se: MOTRICITY INDEX – motorni skor Ukupan skor od 0 - 100 0 = paraliza 100 = normalno G. O. A. T. (Galveston Orientation & Amnesia Test) – Indeks težine amnezije i dezorijentacije Ukupan skor 100 – ukupan zbir pogrešaka 76 – 100 = normalno 66 – 75 = granično < 66 = oštećenje

PRI OTPUSTU FIM skala Barthel index