UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli SEMINARIO “Lo scompenso cardiaco acuto: dalla terapia diuretica all’ultrafiltrazione in urgenza” Gianfranco Alunni “Area Scompenso” Cardiologia e Fisiopatologia CV Azienda Ospedaliera ed Università PERUGIA

IN-HF Outcome Acute HF: all-cause mortality 27. 7% 24. 0% 19. 2% (n. 1855) (n. 1058) Oliva F, Mortara A, Cacciatore G et al EJHF (n. 797)

Cause di Ricovero in pazienti con SC No. of patients 250 55% 200 150 100 50 0 um i d So n it o en t re 25% 15% 6% I n ia o M i / s hm n t na i g hy rte n r e s A p y y D H 6% D P CO 6% n it o ec f In Bennett et al. Am J Crit Care (1998)

Il 90% dei pz ricoverati per HF ha congestione Diuresi inadeguata durante ospedalizzazione Men - 3. 5 kg Women -2. 5 kg N. 26. 757 ADHERE Registry. 3 rd Qtr 2003 National Benchmark Report

SCOMPENSO CARDIACO “LA SINDROME” a) Disfunzione Cardiaca b) Attivazione neuroormonale - Bassa Portata - Na-ritenzione Na

CO: PR, = CUORE/SNC PR = 20% PC - 25% IC = - 40% PR IPOPERFUSIONE RENALE MAP<80 mm Hg) Attivazione S. R. A. A. Secrezione Catecolamine Rilascio Vasopressina

Attivazione Neuroormonale Ritenzione Idrosalina IPERVOLEMIA PVC

Classificazione clinica dello SC Congestion Low CO NO NO SI WARM/DRY SI A low RAP high RBF COLD/DRY D low RAP low RBF WARM/WET B high RAP high RBF COLD/WET C high RAP low RBF Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998

Effetti della Ipertensione Venosa Congestione viscerale (miocardio compreso) Asinergia diastolica VDx e VSin. CO Edema, Idrotorace, Ascite P. di perfusione (PA - P. venosa ) Enteropatia proteino-disperdente Epatopatia congestizia, cirrosi cardiaca Ridotta GFR

Impatto della Congestione Venosa sulla Pressione di Filtrazione Glomerulare High Central Venous Presssure Reduced Mod. da K. Damman Eu J of GFR HF; 9 (2007) 872– 878 Jessup and Costanzo JACC 2009 Vol. 53, No. 7, 597– 9 RIDOTTA VFG

Classificazione clinica dello SC Congestion Low CO NO NO SI WARM/DRY SI A low RAP high RBF COLD/DRY D low RAP low RBF Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998 WARM/WET B high RAP high RBF COLD/WET C high RAP low RBF

Flusso renale PVC e VFG K. Damman et al. European Journal of Heart Failure 9 (2007) 872– 878

La congestione peggiora la prognosi No congestion 1 -2 congestion 3 -5 congestion Re-assessed at 4 -6 weeks Lucas C, Am H J 2000; 140: 840

Diuretici I più usati… i meno studiati Farmaci EBM per SC “ON TOP” di terapia diuretica Migliorano: - sintomi congestizi - distensibilità arteriosa Riducono: Ipervolemia e preload

An example nephron from Ernst ME, Moser M NEJM 2009; 36: 2153– 64

Farmacocinetica dei diuretici dell’ansa Biodisponibilità 10: dose x 1 = 10 volte superiore Biodisponibilità 100: dose x 1 = stessa dose

ESC GL for the diagnosis and treatment of HF 2012 Relation between dose of loop diuretics (LD) and outcomes in HF: Results of the ESCAPE Trial Dose was NOT a significant predictor of Weight Loss Dose of LD and outcomes in HF(ESCAPE Trial) Vic Hasselblad European Journal of Heart Failure 9 (2007) 1064– 1069

Diuretic Strategies in Pts with ADHF: DOSE study Dose x 1 o x 2. 5 Bolo x 2 o Infusione (n. 308) Mean Change in Creatinine Level Felker et al. N Engl J Med 2011; 364: 797 -805 Composite End Point of Death Rehospitalization, or ED visit.

Diuretic response Mattia A. Mattia E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, European Journal 35, 1284– 1293 A. E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, Eu Heart Journal (2014) 35, 1284– 1293

Diuretic response in ADHF: W. Loss/40 mg furosemide 1745 hospitalized acute heart failure patients from the PROTECT trial. Mattia A. E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284– 1293

Consistent survival benefit for a better diuretic response (log-rank P , 0. 001) Mattia A. E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284– 1293

Diuretic response in acute HF: Clinical characteristics and prognostic significance Predictors of diuretic response Low SBP, low serum K, high BUN, atherosclerotic disease and diabetes, associated with poor diuretic response. Mattia A. E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284– 1293

Diuretic resistance • Definition: failure to diurese (or decongest) in response to escalating doses of diuretics • Diuretic absorption and efficacy is reduced in HF patients and response is blunted further in AHF • WRF and cardiorenal syndromes, all highly prevalent in AHF. • Distal tubule hypertrophy • Hyponatremia Diuretic resistance … is a dynamic process, not a static one. . Mattia A. E. Valente 1, Adriaan A. Voors 1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284– 1293

An example nephron from Ernst ME, Moser M NEJM 2009; 36: 2153– 64

Precarico, Portata Cardiaca e Diuretici Portata Cardiaca (L/min) 5. 0 Normale Insuff. Cardiaca 2. 5 ne tta o Rid 0 zio fun ale ren Ridotta Congestione Ipovolemia!! 30 0 15 Pressione di riempimento ventricolare sinistra (mm Hg) Robert W. Schrier, MD Circ Heart Fail. 2008; 1: 2 -5 modificata

Diuretici e Deplezione di Volume Ipovolemia Rilascio Renina Angiotensina II Mantenimento Fraz. di Filtrazione Vasocostrizione Selettiva Arteriola Efferente ESC Expert Consensus Document on ACE-I, European Heart Journal (2004) 25, 1454 -1470