UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MEDICO CIRUJANO. CLINICA INTEGRAL II. SUFRIMIENTO Y OBITO FETAL. EQUIPO: 10 ALUMNAS: GARCIA LEON NAOMI B. FRANCO SAYNES ROSA. ROJAS CABALLERO JULIA S. GRUPO: 1605
SUFRIMIENTO FETAL. Toda perturbación metabólica compleja ocasionada por una disminución de los intercambios materno-fetales, de instauración aguda o crónica, que conduce a una alteración de la homeostasis fetal, de carácter funcional temprano, que puede llevar a lesiones tisulares transitorias o permanentes y conducir a muerte celular o dejar secuelas perinatales.
FRECUENCIA 5 -10 % de embarazos presentan hipoxia aguda; en las gestaciones de alto riesgo representa alrededor del 20 -40%. Mientras que la crónica representa entre 40 -80% del total de los casos de sufrimiento fetal
CLASIFICACIÓN. Por aparición Por origen • Agudo (primario, secundario) • Crónico • • Materno Placentario Fetal Mixto
INTERCAMBIO NORMAL A NIVEL DE MEMBRANA PLACENTARIA CORRECTO APORTE SANGUINEO DEL ESPACIO INTERVELLOSO INTERCAMBIO FETOMATERNO DEPENDEN APORTE DE SANGRE AL UTERO EN CANTIDAD Y CALIDAD CAPACIDAD DEL FETO PARATRANSPORT AR LA SANGRE EN CALIDAD Y CANTIDAD SUFICIENTE 6
reducción de los intercambios materno- fetales alteración de factores hipoxia moderada severa bradicardia taquicardia Vasoconstricción selectiva y transitoria piel, músculos, bazo, pulmón, hígado, riñón, huesos e intestino redistribución circulatoria reduce la afinidad del oxigeno con la Hb Vasodilatación con incremento del flujo sanguíneo cerebro, corazón, placenta y suprarrenales. hipoxemía la glucolisis anaerobia acidosis metabólica liberar hidrogeniones, descendiendo el p. H Ac. láctico y piruvico
FISIOPATOLOGIA ↓ aporte de O 2 ↓ intercambio fetomaterno hipoxemia Hipoxia fetal glucolisis anaerobia ↓ reservas de glucógeno Retención de CO 2 hipercapni a < consumo de O 2 por la célula ↑ hidrogeniones Alteración relación lactato piruvato Acidosis respiratoria Acidosis metabólica 8
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. • Generalmente ocurre durante el trabajo de parto • Traduce hipoxia fetal súbita (intensidad variable)
ETIOLOGÍASUFRIMIENTO FETAL AGUDO Reducción del flujo sanguíneo materno del espacio intervelloso • Hipercontractilidad uterina • Esclerosis y constricción de vasos uterinos Alteración en composición de sangre materna • Anemia • Alteración de equilibrio acidobase materno • Hipoxia materna Alteración de la membrana de intercambio • Infartos placentarios • DDP • Placenta previa • Inmunización por Rh • Miomatosis • Malformaciones uterinas
Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical y vellosidades coriales • Patologías del cordón umbilical • Constricción de vasos umbilicales y placenta • Aumento de resistencia vascular funicular • Nudos verdaderos • RPM • Malformaciones cardiacas. Alteración de la composición de la Fetos voluminosos, anemias fetales, sangre fetal. modificación de equilibrio acido-base fetal, embarazo gemelar.
CUADRO CLÍNICO. Alteraciones en la FCF Taquicardia • >160 lpm • El corazón fetal trata de compensar la hipoxia al aumentar # de contracciones Bradicardia • <120 lpm • Por esfuerzo sostenido y alteraciones metabólicas fetales, el corazón disminuye la frec. de contracciones Desaceleraciones tardías • DIP II
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO FETAL. ARRITMIA: Traduce sufrimiento fetal grave con desfallecimiento cardiaco Generalmente precede a la muerte.
PRESENCIA DE MECONIO. Hipoxia severa Se considera un signo de alarma Relajamiento de esfínteres
TRATAMIENTO. • Detectar los signos clínicos, con el fin de evitar la causa o interrumpir el embarazo • Cuando no es posible, se toman medidas inmediatas:
a) Intentar diagnosticar etiología b) Mejorar el ingreso de O 2 a la madre c) Corregir hipotensión materna de ser necesario d) Vigilar dinámica uterina (suspender adm. de oxitocina)
e) Adm. Soluciones glucosadas (mejorar aportación calórica e hidratación materna) f) Colocar a la paciente en decúbito lateral g) Vigilar FCF h) Valorar el avance de trabajo de parto para decidir conducta obstétrica adecuada
i) Realizar amniocentesis
j) p. H sanguíneo fetal (piel cabelluda fetal durante el parto) Se obtiene durante el parto a través de un cuello ligeramente dilatado
PARTOS NORMALES: -p. H 7, 33 (inicio de la dilatación) SUFRIMIENTO FETAL: - p. H <7, 25 - 7, 25 en momento de expulsión <7, 20 Indicación para acelerar parto
COMPLICACIONES DE TOMA DE MUESTRA DE PH: • Hemorragias (secundarias a defectos subyacentes de la coagulación) • Punción de la fontanela • Abscesos de cuero cabelludo (con/sin osteomielitis)
MUESTRAS DE SANGRE DEL CÓRDON UMBILICAL. • Se obtienen durante el parto • Determinar estado ácido-básico del feto • Se desconocen valores exactos • p. H <7 en arteria umbilical se ha asociado a una mayor necesidad de reanimación, así como complicaciones
SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO.
PLACENTA Sintetizar Utilizar Elementos químicos y nutritivos para el crecimiento normal del feto Insuficiencia o disfunción placentaria (sufrimiento fetal crónico) Transformar
La disminución en el riego placentario puede reflejar padecimientos de la madre: Anormalidad vascular Circulación general deficiente Oxigenación inadecuada Enfermedad hipertensiva Enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas Enfisema Preeclampsia- eclampsia DM con complicaciones vasculares pélvicas Vivir en altitudes elevadas
Causas placentarias SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO Anormalidad de la placenta Envejecimiento placentario prematuro, diabetes sacarina Gestaciones múltiples Sobre distención del útero y peligro de parto prematuro y riesgo de transfusión gemelo - gemelo Otras Pos madurez , anomalías congénitas , infecciones congénitas y eritroblastosis fetal Causas fetales
CUADRO CLÍNICO. • Retardo en el crecimiento • Bajo peso al nacer • Síntomas de hipoxia • Signos de hipermadurez (crecimiento de uñas, piel seca, étc. )
DIAGNÓSTICO. Valorar función placentaria mediante la cuantificación seriada de estriol urinario después de la 20° semana de embarazo. Mes de embarazo Estriol en orina 6 o mes 5. 0 -13. 0 mg/24 horas 7 o mes 6. 0 -18. 0 mg/24 horas 8 o mes 8. 0 -25. 0 mg/24 horas 9 o mes 15. 0 -35. 0 mg/24 horas
TRATAMIENTO. 1) Tratar la causa directa 2) Valorar interrupción del embarazo (vía que ofrezca mayor seguridad al feto si hay viabilidad)
MUERTE FETAL INTRAUTERINA (ÓBITO FETAL).
ÓBITO FETAL. Muerte del feto que se presenta después de la semana 20 de gestación, en ausencia de trabajo de parto instaurado.
ÓBITO FETAL. • Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo • Generalmente se designa éste término cuando ocurre en fetos viables, >500 g • La mayoría ocurre en el 3° trimestre • Frecuencia: 1 ó 2% de los embarazos antes de que inicie el trabajo de parto
CLASIFICACIÓN. A) Edad del embarazo Antes de semana 20 Aborto Entre semana 20 y término del embarazo Muerte fetal anteparto B) Momento en que ocurre la muerte en relación con el parto Muerte antes del parto Muerte anteparto Durante el trabajo de parto Muerte intraparto Después del parto Muerte posparto
CUADRO CLÍNICO. - Ausencia de ruidos cardiacos fetales - Ausencia de movimientos fetales - Desaparición de síntomas de embarazo Disminución de: - Perímetro abdominal - Peso corporal materno - Altura del fondo uterino - Tono uterino - Ocasionalmente sangrado - Aparición de calostro
DIAGNÓSTICO. • Cuadro clínico • Ecografía (ausencia de actividad cardiaca y de movs. fetales, signos de maceración). • Radiografía (signos)
SIGNO DE SPALDING SIGNO DE SPANGLER • Cabalgamiento de los parietales • Es la deformidad craneal debida a la licuefacción del cerebro • Aplanamiento de la bóveda craneana.
SIGNO DE HORNER • Asimetría craneal. SIGNO DE ROBERT • Presencia de gas en el feto, grandes vasos y vísceras
SIGNO DE BRAKEMAN Signo de Hartley • Caída del maxilar inferior o signo de “la boca abierta” • Apelotonamiento fetal, por pérdida total de la conformación raquídea normal.
SIGNO DE TAGER • Por el colapso completo de la columna vertebral SIGNO DE DAMEL • Halo pericraneal translúcido
EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. Reciente • Teñido en distintas tonalidades de verde (meconio) Varios días • Signo de Baldi Margulies (sanguinolento por paso de Hb F)
TRATAMIENTO. Al establecer con certeza el dx. se procede a la evacuación del útero, se aplican las siguientes medidas: • Inducción de trabajo de parto (oxitocina, prostaglandinas hasta 40 mg) • Vigilancia de sangrado materno • Control de fibrinógeno
• Cesárea en caso de fracasar inducción • Histerectomía completa (casos con complicaciones, infección)
Una vez que se produjo la evacuación del feto, se evalúan grados de maceración fetal: Maceración de primer grado 1° semana de muerte fetal • Flictenas en epidermis, contienen líquido sanguinolento Maceración de segundo grado 2° semana de muerte fetal • Ruptura de flictenas (líquido amniótico se torna sanguinolento) • Epidermis se descama y la dermis adquiere color rojizo Maceración de tercer grado A partir de 13 días de muerte fetal • Descamación afecta cara • Bóveda craneana se reblandece • Destrucción de glóbulos rojos e infiltración de vísceras, cavidades pleurales y peritoneales.
• Decherney, Alan. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. México, 1994. Pág. 647 -650 • Morgan, Mark. Ginecología y obstetricia. 5° edición. Mc. Graw-Hill. México, 2006. Pág. 118 -126 • Benson, Ralph. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 4° edición. Manual Moderno. México, 1986. BIBLIOGRAFÍA • Cifuentes Borrero Rodrigo. Urgencias en obstetricia. Distribuna editorial. Colombia, 2007. Pág. 615 -625
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