Uheldige hendelser hvorfor skjer det Sven Erik Gisvold

Uheldige hendelser hvorfor skjer det ? Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav 1

Hyppigste medvirkende faktorer. . • • • Feilvurderinger Uoppmerksomhet Hastverk Kommunikasjonsproblem Sviktende tekniske ferdigheter Andre menneskelige faktorer Mangelfull preoperativ forberedelse Manglende utstyrssjekk Manglende erfaring Utstyrsfeil Monitor problem 2 16 % 12 % 9% 13 % 11 % 13 % 6% 5% 6%

Uheldige hendelser i anestesi. . Forekomst av menneskelige feil. . • Cooper 1978 82 % • Currie 1989 82 % • Short 1996 76 % • Kawashima 2003 80 %. . kan forekomsten reduseres ? ? 3

4

Cognitive Psychology …making errors is an inherent part of human cognition… James Reason Professor Psychology Univ. Manchester 5

’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health system …only by accepting errors can we hope to reduce their occurrence…. Institute of Medicine National Academy Press 1999 www. nap. edu 6

Lynkurs i kognitiv psykologi : Normal problemløsning: • Automatiske/ube visste tankeprosesser • Resonnerende/be visste tankeprosesser 7

Automatiske tankeprosesser: • Eksempel: bilkjøring • ’Handlingsskjema’ for komplisert adferd • Kan behandles ubevisst • Kan operere flere samtidig • Raske • Krever lite ’mental energi’ 8

Automatisert problemløsning: n Feilmekanismer: n Misoppfatning av situasjonen. Feil skjema. n Vanlig skjema brukes feil n Glipp på grunn av distraksjon, angst, stress, tidspress n Adapsjoner og snarveier. (min måte er bedre enn boka). 9

Resonnerende problemløsning (1) – Resonnerende mentale prosesser – Langsom – Fokus på én ting av gangen 10

Resonnerende problemløsning (2) n Feilmekanismer: n n n Feil fokus – andre prosesser ignoreres n Intubasjon – oksygenering er målet. . ’Confirmation bias’ n Kun bekreftende informasjon erkjennes Leter etter kjente skjema n Virkeligheten tilpasses ting en har sett før. . 11

Normal human kognitiv funksjon…… • Normalt en effektiv problemløsning… – MEN rasjonerer med tankekraften. . – Atomatisert problemløsning – sjanse for feil. . • Dårlig funksjonalitet ved kriser. . . – Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å ha eliminert de usannsynlige. . – Bruker feil ’regler’. . – Unngår resonnerende problemløsning – Angst reduserer kognitiv funksjon. . . – ’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’. . 12

Normal human kognitiv funksjon…… • Ved kriser: – – Tilkall hjelp. . Følg reglene. . Deleger oppgaver. . . Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart og terreng ? ? …. . gjør at feil vil forekomme 13

Hva skjer fra feil til ulykke… 14

An accident involves…… • ’Latent errors’ - System errors • ’Active errors’ - Human errors • …. Normally BOTH are involved Human Error: Models and Management J. T. Reason, BMJ 2000: 768 -70 15

Willie King – får amputert feil fot • Kirurg med alkoholproblem • Påvirket på jobb Hvordan løse problemet ? • Sparke kirurgen ? • Betale erstatning til pasienten ? 16

Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ? • • Påvirket kirurg Begge føtter syke Feil fot dekket Ingen krav til merking av rett fot Feilskrift i operasjonsprogram ’Resident’ tok imot pasienten ’Alle’ visste at kirurgen drakk 17

Barrierer mot feil… trygg anestesi. . Fullstendig pasient journal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon AN-start: Journal Lab Pasient 18 Korrekt forberedt Korrekt anestesi teknikk Korrekt personalressurs

Swiss Cheese Model 19

ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi -syk Pasientjournal Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon Egen ØNH Journal AN-Start: Journal Lab Pasient Anestesivurdering basert på ØNHjournalen Diskusjon på feil premisser Pediatrisk Journal ikke nødvendig… 20 Gassanestesi Maske Uerfaren Ingen hjelp DØD

Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige feil? • Vi må først lære om dem – Åpenhet og tillit, diskutere feil – Hender oss alle – Ledelsesansvar • Bygge sikkerhetsbarrierer – Oppdage usikre/farlige rutiner – Være aktiv i å bygge barrierer 21

Konklusjon (1) Individuelle feil vil alltid forekomme • • Pass på autopiloten Regler og sjekklister Stemmer kart og terreng Revurder all informasjon 22

Konklusjon (2) Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: • Systemfokus på menneskelige feil • Systemfokus - aktiv barrierebygging • Læringsmotivert registrering av næruhell • Aktiv tilbakemelding forbedring 23

Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs • Luftfart • Skipsfart • Medisin Kjell Mjøs (pilot): Dr. grad om menneskelige feil. NTNU 2003 24

Team communication in the operating room • Good communication saves lives! Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 898 25

Flest feil med en autoritær kaptein i flyet • En autoritær leder hindrer kommunikasjon • God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs 2003 26

Om å lære av problemer og feil • Forutsetter åpen rapportering • Alvorlige problemer vs. ”near misses” – Åpenhet – Profesjonalitet – Mot • Analysere selve hendelsen • Hva ligger bak hendelsen? 27

Hvordan skape en bedre kultur? • • • Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet Oppmuntring og ros Mindre autoritære holdninger Et ledelsesansvar Vi er alle i samme båt! Kjell Mjøs 2003 28

…. . takk for oppmerksomheten… 29