MITEN SUHTAUDUMME ADDIKTIOON Jani Kajanoja Kuopio 17 11

MITEN SUHTAUDUMME ADDIKTIOON? Jani Kajanoja Kuopio 17. 11. 2017

LUENNON RAKENNE • Addiktiosta yleisesti • Erilaisia näkökulmia addiktion syntyyn ja hoitoon • Riippuvuuden aivomekanismeista lyhyesti • Tärkeimmät tunnetut altistavat tekijät • Ratkaisuja?

ADDIKTION KRITEERIT: DSM-5 1. Voimakas halu, ja kontrollin menetys suhteessa käyttöön 2. Haitta muille elämänalueille 3. Käytön jatkuminen haitoista huolimatta 4. ( Toleranssi ja vieroitusoireet) What Is Addiction? Americal Psychiatric Association

ADDIKTIO • Addiktio on aiemmin luokiteltu yksinomaan päihteisiin liittyväksi • DSM-5: Substance-related disorders Substance-related and addictive disorders • Toistaiseksi vain uhkapelihimo on lisätty toiminnallisten addiktioiden alle • Nettipeliaddiktio lisätty ”conditions requiring further study” alle • Useat tutkijat ehdottavat addiktioiden alle myös sosiaalisen median liikakäyttöä, shoppailua, seksiä, pornoa, (roska)ruokaa Potenza (2014) Addictive Behaviors

”MORALISTINEN MALLI” • Yleinen näkemys sekä maallikoiden että ammattilaisten joukossa • Addiktio on tahdonalaista, hedonistista toimintaa, käyttäjä voi halutessaan lopettaa käytön • Addiktio johtuu jonkinlaisesta itsekurin puutteesta tai moraalisesta heikkoudesta • Sosiaalinen ongelma, joka hoidetaan rikosoikeudellisesti, eli kannustetaan päihteettömyyteen rangaistuksen uhalla • Lainausmerkit, koska ei tieteellinen malli, vaan yleinen tapa suhtautua

MORALISTISEN MALLIN ONGELMAT • Addiktio on harvoin täysin tahdonalaista, suuri osa addikteista myöntää ongelman ja omaa halun lopettaa • Biologiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät –joihin emme voi vaikuttaa– altistavat addiktiolle • Rangaistukset ja stigma eivät toimi, ja on erikoinen tapa hoitaa sairautta

AIVOSAIRAUSMALLI • 1800 -1900 luvun vaihteessa käsitys alkoholismista lääketiet. sairautena alkoi kasvattaa suosiota • 1999 National Institute of Drug Abusen johtaja Alan Leshner julkaisi historiallisen artikkelin, jossa addiktio määriteltiin ”krooniseksi ja uusiutuvaksi aivosairaudeksi”. • NIDA on sen jälkeen vakiinnuttanut määritelmän • Johtopäätös: Addiktiot ovat enemmän kuin sosiaalinen ja huumeista johtuva ongelma, ja niitä pitää hoitaa yksilötasolla (farmakologiset ja psykososiaaliset hoidot) Leshner. Addiction is a brain disease – and it matters. Science 1999

ADDIKTION NEUROBIOLOGIAA • ”Palkkioradasto” säätelee halua ja motivaatiota kaikkea mielihyvää (ja -pahaa kohtaan) • Dopamiini keskeisin välittäjäaine • Kaikki päihteet, mutta myös luonnolliset palkinnot kuten seksi ja ruoka vaikuttavat palkkiojärjestelmän aktiivisuuteen • Etuaivokuori estää impulsseja eli toimii ”itsekurina” Volkow, Koob & Mc. Lellan. Neurobiologic Advances from the Brain Disease Model of Addiction. NEJM 2016

1. VAIHE • Jokaisen käyttökerran jälkeen palkkioradaston hermoyhteydet vahvistuvat • Pavlovilaisen ehdollistumisen kautta palkkiojärjestelmä alkaa tuottaa dopamiinia kun ihminen kohtaa minkä tahansa merkin päihteestä (ihminen, ympäristö, ruisku ja neula jne) • Päihteestä saatava mielihyvä toimii motivaattorina Volkow, Koob & Mc. Lellan (2016). NEJM

2. VAIHE • Toistuva palkkiojärjestelmän stimuloiminen sopeuttaa aivot intensiivisiin palkintoihin, jolloin luonnolliset palkinnot eivät tuota enää mielihyvää Ihmissuhteet, työ, harrastukset kärsivät • Kyseessä pitkäaikainen muutos, joka voi viedä kuukausia tai vuosia(? ) palauttaa, selittää myös miksi addiktio voi aktivoitua vuosikymmenienkin jälkeen • Välittäjäaine- ja hormonaalisen epätasapainon takia stressiherkkyys ja negatiivinen mieliala lisääntyy päihde ei aiheuta enää mielihyvää vaan lievittää ahdistusta Volkow, Koob & Mc. Lellan (2016). NEJM

3. VAIHE Muutokset etuaivokuoressa aiheuttavat edelleen ongelmia toiminnanohjauksessa, itsesäätelyssä ja päätöksenteossa Noidankehänä voimakas motivaatio ja halu, mikä syntyy kaikesta, mikä muistuttaa päihteestä, yhdistettynä etuaivokuoren alentuneeseen kykyyn vastustaa impulsseja Volkow, Koob & Mc. Lellan (2016). NEJM

AIVOSAIRAUSMALLIN HYVÄ PUOLI • Addiktio on monivaiheinen prosessi, joka hiljalleen tuottaa haitallisia muutoksia useille aivoalueille, ja haittaa normaalin mielihyvän kokemista sekä itsesäätelyä. • Auttaa ymmärtämään, ettei addiktio usein ole täysin ihmisen hallinnassa, ja perustelemaan miksi riippuvuuksista kärsiville kannattaa tarjota hoitoa • TÄRKEÄÄ: Addiktio kehittyy usein nuoruudessa tai alkavassa aikuisuudessa, jolloin etuaivokuori ei ole vielä täysin kehittynyt.

AIVOSAIRAUSMALLIN KRITIIKKI Useat tutkijat vastustavat aivosairauskäsitettä • Liian yksipuolinen näkökulma • Ei ole johtanut hyviin hoitoihin • Ei näyttöä siitä, että tuottaisi vähemmän stigmaa • Asettaa potilaat passiiviseen asemaan • ”Krooninen uusiutuva sairaus”, jossa huomattava osa käyttäjistä paranee spontaanisti, ilman hoitoa Heim et al. Addiction: Not just brain malfunction, Nature 2014 Kalant. What neurobiology cannot tell us about addiction, Addiction 2009 Hall et al. The brain disease model of addiction: Is it supported by evidence and has it delivered on its promises? Lancet 2015

ELLEI AIVOSAIRAUS, NIIN MITÄ? • Marc Lewis: Development, not disease • Luonnolliset palkinnot: Ruoka, seksi, musiikki, rakastuminen ym… • Addiktion voi nähdä osana aivojen luonnollista toimintaa eli palkinnoista oppimista (ei tarkoita, etteikö olisi haitallista) • Seuraus: Aivoissa ei ole mitään erillistä ”addiktiokeskusta”, jonka voi lääkkeillä sammuttaa. Tai voi, mutta ei ilman haittoja • Kohti biopsykososiaalista mallia? Addiktio ilmenee aivoissa, mutta se ei tarkoita syyyhteyttä Lewis. Addiction and the brain: Development, not disease. Neuroethics 2016

ADDIKTION SYYT: BIOLOGISET TEKIJÄT • Arvioiden mukaan 30 -60% alttiudesta on geneettistä • Temperamentin piirteet kuten impulsiivisuus, riskinotto, elämyshakuisuus ja stressiherkkyys ovat jossain määrin geenien säätelemiä

ADDIKTION SYYT: PSYYKKISET TEKIJÄT • Lapsuuden kaltoinkohtelu ja laiminlyönti altistaa kaikille psykiatrisille häiriöille: Arvioiden mukaan selittää jopa kolmasosan psykiatrisesta sairastavuudesta • Lapsuuden traumat voivat lisätä huumeongelmien esiintyvyyttä jopa 7 -10 kertaiseksi • Yhdessä vieroitusklinikalla tehdyssä tutkimuksessa 75% naisista ja 25% miehistä oli kokenut seksuaalista hyväksikäyttöä lapsuudessa • Muut psyk. häiriöt addiktion taustalla: Itselääkitseminen Green et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associations with first onset of DSM-IV disorders. Arch gen psychiatry 2010 Dube et al. Childhood Abuse, Neglect, and Household Dysfunction and the Risk of Illicit Drug Use: The Adverse Childhood Experiences Study. Pediatrics 2003 Liebschutz et al. The relationship between sexual and physical abuse and substance abuse consequences. J Subst Abuse Treat. 2002

SOSIAALISET TEKIJÄT Köyhyys ja taloudellinen eriarvoisuus ovat tärkeitä tekijöitä pitkälti kaikkien terveysongelmien taustalla Sosiaalinen eristäytyminen: Modernin yhteiskunnan kirous? • Sosiaaliset verkostot pienempiä • Ihmistenvälinen kilpailu opiskelu- ja työelämässä kovempaa • Mielenterveysongelmien kasvu nuorilla yhteydessä yhteisöllisten arvojen rappeutumiseen, ja yksilöllisten arvojen lisääntymiseen (raha, status, menestys) Burns. Poverty, inequality and a political economy of mental health. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2015 Heilig et al. Time to connect: bringing social context into addiction neuroscience. Nature rev neurosciences 2016 Hidaka. Depression as a disease of modernity. J affective disorders 2012 Twenge et al. Birth cohort increases in psychopathology among young Americans, 1938– 2007: A cross-temporal meta-analysis of the MMPI. Clinical psychology review 2003.

SOSIAALISET TEKIJÄT - ESIMERKKEJÄ Bruce Alexander ja rottapuisto addiktio ei riipu vain aineesta, vaan myös elinolosuhteista Tutkimus Vietnam-veteraaneilla • Lähes puolet veteraaneista kokeili heroiinia tai oopiumia Vietnamin sodassa, yli puolet näistä käytti säännöllisesti • 95% käyttäjistä lopetti spontaanisti sodan jälkeen Myös Suomessa sotavuosina ja sen jälkeen metamfetamiinin ja heroiinin käyttö huomattavan yleistä • Alexander et al. Effect of Early and Later Colony Housing on Oral Ingestion of Morphine in Rats. Pharmacology, biochemistry & behavior 1981 • Robins et al. Narcotic Use in Southeast Asia and Afterward: An Interview Study of 898 Vietnam Returnees. Arch gen psychiatry 1975 • Stenius. “Problematic intoxications”: Conceptualizing “abuse” of illicit drugs in postwar social treatment legislation in Finland. Contemporary drug problems 2012

USA JA OPIAATTIEPIDEMIA Opioidipohjaisten reseptilääkkeiden ja heroiinin käyttö on ollut nousussa 1990 alusta. Vuonna 2016 yli 60 000 ihmistä kuoli yliannostuksiin. Alle 50 vuotiaiden yleisin kuolinsyy Oleellisena syynä liberaalit reseptikäytännöt ja markkinointi Työttömyys ja sosiaalisen turvaverkoston puuttuminen? National Bureau of economic researchin mukaan USA: ssa 1% kasvu työttömyydessä aiheutti 3, 6% kasvun opioidikuolemissa ja 7% kasvun yliannostuksissa. Hollingsworth et al. Macroeconomic conditions and opioid abuse. National bureau of economic research 2017

YHTEINEN TEKIJÄ: KROONINEN STRESSI • Krooninen stressi on säännönmukaisesti yhdistetty korkeampaan riskiin sairastua addiktioon, sekä aloittaa käyttö uudelleen • Biologiaa, psykologiaa ja sosiaalisia ongelmia yhdistävä tekijä? Sinha. Chronic Stress, Drug Use, and Vulnerability to Addiction. Ann N Y Acad Sci. 2008

HUUMEPOLITIIKAN VAIKUTUS Csete et al. Johns Hopkins - Lancet commission on drug policy and health. Public health and international drug policy. Lancet 2016

Huumesodan hinta maailmanlaajuisesti on n. 100 miljardia dollaria vuodessa. Saavutukset: • Käyttö ei ole vähentynyt, vaan lisääntynyt • Infektiotautien (HIV, hep-C, tuberkuloosi) leviäminen ja yliannostuskuolemat • 2 -3% USA: n aikuisista on vankilassa tai ehdonalaisessa, 500 000 lievien käyttörikosten takia • Naisia ja etnisiä vähemmistöjä syrjivä vaikutus • Meksikossa huumesota on aiheuttanut 65 000 – 80 000 kuolemaa 10 vuoden aikana, myös pahoinpitelyt ja kidutus lisääntyneet • Peltojen myrkytys ilmateitse aiheuttanut terveysongelmia ja keskenmenoja mm. EteläAmerikassa Csete et al. Johns Hopkins - Lancet commission on drug policy and health. Public health and international drug policy. Lancet 2016 Goodley & Hurley. The war on drugs has failed: doctors should lead calls for drug policy reform. BMJ 2016 http: //www. globalcommissionondrugs. org/wp-content/themes/gcdp_v 1/pdf/Global_Com_Bryan_Stevenson. pdf

Johtopäätökset: • Kriminalisaatio ei ole laskenut huumeiden käyttömääriä globaalisti, vaan suoraan lisännyt terveyshaittoja, yliannostuskuolemia, ihmisoikeusrikkomuksia ja väkivaltaa. Suositukset: • Rangaistuksista luopuminen pienten ja väkivallattomien huumerikosten osalta • Enemmän varoja ennaltaehkäisyyn, terveys- ja sosiaalipalveluihin • Helpompi pääsy haittojenvähentämisohjelmiin • Hidas siirtyminen kohti säänneltyjä markkinoita Csete et al. Johns Hopkins - Lancet commission on drug policy and health. Public health and international drug policy. Lancet 2016 Goodley & Hurley. The war on drugs has failed: doctors should lead calls for drug policy reform. BMJ 2016

EVOLUUTION NÄKÖKULMA: MODERNIN YMPÄRISTÖN SAIRAUS? Supernormaali stimulus ja addiktiot • Aivomme eivät ole tottuneet käsittelemään sellaisia palkintoja, jotka ovat modernissa maailmassa jatkuvasti saatavilla • Yhteiskunnan vastuu siitä mille altistamme ihmisiä? • Asettaa kyseenalaiseksi alkoholin, tupakan, mutta myös sokerin, rasvan, uhkapelien, seksuaalisuuden markkinoinnin

YHTEENVETO • Addiktio on kehityksellinen sairaus, johon ei ole rakentavaa suhtautua leimaavasti tai syyttävästi • Krooninen stressi ja modernin elinympäristön muutokset olennaisia tekijöitä addiktion synnyssä Ratkaisujen tulee olla yhtä monimuotoista kuin ongelma itse • Yksilö: Lääketiede, psykologia, hoito- ja sosiaalityö • Kulttuuri: kasvatus, tiedon levittäminen, stigman vähentäminen • Yhteiskunta: Sosiaaliset turvaverkostot, eriarvoisuuden ja köyhyyden vähentäminen, alkoholin ja tupakan sääntely ja verotus, huumepolitiikan muutos

“A hurt is at the center of all addictive behaviors. It is present in the gambler, the Internet addict, the compulsive shopper and the workaholic. The wound may not be as deep and the ache not as excruciating, and it may even be entirely hidden — but it’s there. ” - Gabor Mate Kiitos!