TRASPLANTE HEPTICO n Tratamiento de enfermedades hepticas en

TRASPLANTE HEPÁTICO n Tratamiento de enfermedades hepáticas en estadio final no curables con otros tratamientos n Objetivos: ¨ salvar la vida del paciente ¨ buena calidad de vida

TRASPLANTE HEPÁTICO ¨ Indicaciones ¨ Contraindicaciones ¨ Momento del trasplante. Índices pronósticos ¨ Tipos de trasplante hepático ¨ Inmunosupresión ¨ Complicaciones precoces ¨ Complicaciones a largo plazo

Tx HEPÁTICO. Indicaciones(I) n CIRROSIS HEPÁTICA: ¨ PARENQUIMATOSA: Cirrosis etílica, viral (VHC**, VHB), Auto. Inmune, criptogenética, tóxica ¨ COLESTÁSICA: Cirrosis Biliar Primaria (CBP), Colangitis Esclerosante Primaria, Atresia de Vías biliares (niños), Enf. de Caroli, S. Colestásicos familiares, Cirosis Biliar Secundaria…

Tx HEPÁTICO. Indicaciones (II) n TUMORES HEPÁTICOS: ¨ Carcinoma Hepatocelular** (CHC) ¨ Hepatoblastoma ¨ Otros: metástasis de tumores neuroendocrinos n FALLO HEPÁTICO AGUDO: ¨ Hepatitis virales, tóxico-medicamentosa, Auto. Inmune, Enf. de Wilson, S. de Reye, indeterminada, hígado graso agudo del embarazo. .

Tx HEPÁTICO. Indicaciones (III) n ENFERMEDADES METABÓLICAS: ¨ Hemocromatosis, Enf. de Wilson, déficit A 1 AT, fibrosis quística, polineuropatía amiloidótica familiar, EHNA, etc n TRASTORNOS VASCULARES: ¨ Síndrome de Budd-Chiari, Enf. Venoclusiva, Hipertensión Portal idiopática n FRACASO DEL INJERTO : ¨ Fallo primario del injerto, trombosis arteria hepática, problemas técnicos, rechazo, recidiva de la enfermedad…

TRASPLANTE HEPÁTICO Contraindicaciones absolutas n n n Enfermedad extrahepática grave Enfermedad psiquiátrica invalidante Etilismo activo o abstinencia < 6 m Drogadicción iv activa SIDA/ HIV con viremia (+) Infección HIV( +) con viremia (-): No contraindica el Tx n n Trombosis Portal masiva/ Imposibilidad técnica Sépsis de localización extrahepática Colangiocarcinoma/ Metástasis hepáticas/ CHC con extensión extrahepática Infección activa por VHB (DNA-VHB +)

TRASPLANTE HEPÁTICO Factores de riesgo n n n n Edad > 65 – 70 años Etiología viral Fallo hepático (FHF, FHSF) Retrasplante Estadio C de Child Hepatocarcinoma Obesidad, malnutrición Trasplante combinado n n n Enfermedades sistémicas tratables (DM, HTA. . ) Requerimientos pre. Tx de UCI Cirugía previa Insuficiencia renal Trombosis portal o de la cava Patología neurológica

ELECCIÓN DEL MOMENTO DEL TRASPLANTE n MODELOS PRONÓSTICOS predicen la supervivencia/ riesgo de mortalidad ¨ Puntuación Child Pugh ¨ Puntuación MELD

Modelos Pronósticos ã Child-Pugh § § § ã Albúmina Bilirrubina Encefalopatía Ascitis Act. Protromb MELD § § § Bilirrubina INR Creatinina 1 2 3 >3. 5 2. 8 -3. 5 < 2. 8 <2 2– 3 >3 No I-II III-IV No leve-moder a tensión > 50% 30 -50% < 30% A 5 -6; B 7 -9; C 10 -15

CRITERIOS DE INDICACIÓN Cirrosis Parenquimatosa n n n n B 7 de Child-Pugh/MELD ≥ 11 Ascitis o Hidrotórax refractario Encefalopatía hepática Hemorragia por varices esofágicas Peritonitis Bacteriana Espontánea Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar

CRITERIOS DE INDICACIÓN Cirrosis Colestásicas n n n n Bilirrubina > 6 mg/dl Albúmina sérica < 2. 5 g/l HDA por Hipertensión Portal Insuficiencia hepatocelular ( función B, C Child) Ascitis Prurito intratable. Mala calidad de vida Enfermedad ósea grave Colangitis de repetición ( CEP) ØBaremo Clínica Mayo: edad, edemas o ascitis, bilirrubina, albúmina, tº protrombina ( 7. 5 TOH)

CRITERIOS DE INDICACIÓN Tumores Hepáticos Hepatocarcinoma (90 -95 %) nódulo único< 5 cm ¨ < 3 nódulos y < 3 cm ¨ no extensión extrahepática ¨ no invasión vascular ¨

CRITERIOS DE INDICACIÓN Fallo Hepático Agudo Otros Paracetamol n n p. H < 7. 30 (independiente de encefalopatía) ó n n T de Protrombina > 100” y creatinina > 3. 4 (encefalopatía grado III-IV) ØKing´s College, Londres, 1989 T de Protrombina > 100”(independiente del grado de encefalopatía) ó 3 de los siguientes: - edad <10 ó >40 - etiología indeterminada, halotane ó tóxica - ictericia-encefalopatía > 7 d - Tº Protrombina > 50” - Bilirrubina > 15 mg/dl

FALLO HEPÁTICO AGUDO ØCriterios de Clichy Encefalopatía en cualquier grado y - Factor V < 20 % (edad < 30 años) - Factor V < 30 % (edad > 30 años)

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE Analítica y Exploraciones Obligadas • Analítica general • Serología viral completa: VHC, VHB, VHD, VHA, VIH, CMV, VEB, HSV, HVZ, Toxopl. Lues • Grupo Sanguíneo • EDA • Ecografía-doppler • Estudio cardiológico (ECG, Ecocardiograma) • Estudio pulmonar (gasometría, espirometría) • Estudio nutrición (peso, talla, PT, PA) • Estudio psicológico • Despistaje neoplasias Opcionales • Angiografía hepática • TAC toraco-abdominal, craneal • RNM abdominal • CPRE • Biopsia hepática • Gamma-grafía ósea • Ventrículografía isotópica • Petición de fármacos

TIPOS DE TRASPLANTE HEPÁTICO TRASPLANTE ORTOTÓPICO n TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA n ¨ TRASPLANTE REDUCIDO ¨ TRASPLANTE SEGMENTARIO ¨ SPLIT LIVER TRASPLANTE DE DONANTE VIVO n TRASPLANTE COMBINADO n TRASPLANTE AUXILIAR n

MODALIDADES DE TRASPLANTE Trasplante Ortotópico

TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA Adecuación Donante/Receptor TRASPLANTE REDUCIDO TRASPLANTE SEGMENTARIO

TÉCNICAS DE DIVISIÓN HEPÁTICA SPLIT LIVER Obtención de 2 injertos para 2 receptores

TRASPLANTE DE DONANTE VIVO LHI para Tx de niños LHD para Tx de adultos DONANTE ØSelección rigurosa ØComplicaciones

INMUNOSUPRESIÓN Debe administrarse toda la vida n La pauta más empleada: combinación de anticalcineurínicos (ciclosporina o tacrolimus) y corticoides n Permiten muy buen control del rechazo n Su principal problema son los efectos secundarios n

INMUNOSUPRESORES Inhibidores síntesis citoquinas (IL-2) Ciclosporina Tacrolimus (FK-506) (anticalcineurínicos) Bloqueadores acción citoquinas (IL-2) Sirolimus Everolimus Anti-Receptor IL-2 Basiliximab Daclizumab Inhibidores síntesis ácidos nucleicos (DNA y RNA) Multifuncional: inhibidor citoquinas, anti-inflamatorio, . . . Antiproliferativos antitumoral Azatioprina Mofetil Micofenolato Ácido micofenólico Esteroides

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO n PRECOCES n TARDÍAS ¨ Infecciones ¨ Recidiva ¨ Rechazo primaria ¨ Tumores de novo ¨ Toxicidad directa de Inmunosupresores ¨ Rechazo crónico agudo ¨ Disfunción primaria del injerto ¨ Vasculares ¨ Biliares Enfermedad

INFECCIONES § Frecuencia: 75% § Etiología: § § § Bacterias ( G+, Entéricas) Hongos (Cándida, Aspergillus) Pneumocisti carinii… - Virus ( CMV, VHS) A partir de 4º-6º semana Primer mes

RECHAZO AGUDO § Frecuencia: 20 -60% Primeras 4 -6 semanas: GGT y FA, AST, ALT, eosinofilia > frec: jóvenes, hepatitis fulminante, Auto. Inmunidad § Diagnóstico Biopsia hepática** § § Endotelitis** Infiltrado linfocitario con eosinófilos Afectación conductillos biliares, Isquemia - Tratamiento bolos de esteroides iv 0. 5 -1 g Metilprednisolona/ 3 días

DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL INJERTO § § Lesión durante la extracción e implante del hígado (lesión isquémica) Frecuencia: 2 -20% Elevada mortalidad Factores de riesgo relacionados: - Edad avanzada del donante Esteatosis del injerto > 30% Isquemia prolongada Politransfusiones, Drogas vasoactivas…

COMPLICACIONES VASCULARES n Trombosis Arteria Hepática* ¨ adultos (2 -17%), niños( 25% ) ¨ necrosis hepática Retrasplante ¨ Diagnóstico precoz: Ecografía-doppler/ Angio. TAC/ Arteriografía n Trombosis Portal n Trombosis Supra. H

COMPLICACIONES BILIARES § Frecuencia: 10 -35% § Fugas, Estenosis Biliares, Litiasis § Relacionadas con problemas arteriales § Diagnóstico: Ecografía*/ Colangio. RNM/ CPRE/colangiografía Trans. Kehr § Manejo: drenaje endoscópico /radiológico/cirugía

COMPLICACIONES TARDÍAS n Causas más frecuentes de MORTALIDAD > 1 año Pos. Trasplante: ¨ Recidiva de Enfermedad primaria ¨ Tumores de Novo ¨ Toxicidad de Inmunosupresores ¨ Rechazo Crónico

RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA n Pueden recidivar prácticamente todas las enfermedades hepáticas: ¨ Hepatitis VHC: Recidiva > 90% n Progresión más rápida y grave a cirrosis n Tratamiento con Interferon pegilado + ribavirina n ¨ CHC fuera de los límites recomendados ¨ Hepatitis VHB: n mínimo riesgo con tratamiento antiviral + Gammaglob. anti. B ¨ Enfermedades Auto. Inmunes , CBP, CEP: n Recidiva lenta. No acorta supervivencia

Recidiva VHC postrasplante Peg. IFN + RBV TOH Bernard et al, Seminars in Liver Disease, 2000, 4, 533 -538.

TUMORES MALIGNOS DE NOVO n n n Consecuencia de la sobreinmunosupresión Incidencia: 3 -15% Patogenia: Inmunosupresión ¨ Virus oncogénicos (VEB, herpes 8, papilomavirus) ¨ n Tumores más frecuentes: ¨ n Carcinoma piel y labio* ( Ca espinocelular), linfomas y trast linfoproliferativos (Linfomas B/ No Hodgkin), ORL, Sarcoma Kaposi, Ca cérvix, Ca anogenital Seguimiento periódico para Dx y Tto precoz

TOXICIDAD DIRECTA DE LOS INMUNOSUPRESORES n n n Hipertensión arterial (50 -60%) Diabetes Mellitus (7 -15%) Hiperlipemia (15 -25%) Obesidad (30 -40%) Problemas renales (40 -50%) 3 -5% IRC terminal Diálisis/ Tx Renal §Osteoporosis/Osteopenia Mayor riesgo cardiovascular (3ª causa de mortalidad tardía)

RECHAZO CRÓNICO n n Frecuencia: 3 -10% Colestasis progresiva ↑ Bilirrubina, enz. Colestasis Factores Riesgo: Rx agudo previo, infecc CMV, edad < 30. . Diagnóstico Biopsia hepática** Ductopenia** Arteriopatía obliterativa n Tratamiento: ¨ Modificar la Inmunosupresión ¨ Retrasplante

SUPERVIVENCIA 80% 65% 60% AÑOS