Dra Teresa del Socorro Carballo Arce Especialista en

Dra. Teresa del Socorro Carballo Arce. Especialista en Pediatría e Investigación Clínica. HMEADB

Enfermedad autoinmune de etiología desconocida, caracterizada por fibrosis en diferentes órganos: piel, aparato digestivo, pulmón, corazón y riñón. Poco frecuente, sobre todo en la infancia y en menores de 10 años. Relación. H/M: 1: 3. Esclerodermia sistémica/ esclerodermia localizada: 1: 9.

Etiopatogenia Desconocida. Existen factores genéticos (HLA DR 1, 3 y 5) y ambientales (sustancias químicas y orgánicas) que pueden predisponer e iniciar la enfermedad.

� Esclerosis sistémica difusa (ESd) � — Afectación cutánea progresiva de inicio proximal a la articulación MC y MTF extendiéndose a toda la extremidad en menos de 1 año. Afecta también cara y tronco. � — Fenómeno de Raynaud de menos de 1 año de evolución. � — Afectación temprana de órganos internos. � — Manifestaciones articulares con roces tendinosos. � — Capilaroscopia ungueal con áreas de dilatación, � destrucción y regeneración de capilares. � — Autoanticuerpos topoisomerasa-1 (anti Scl-70) positivo en 30% de los casos.

Esclerodermia sistémica limitada (ESl) — Afectación cutánea estable limitada a cara, antebrazos, manos y pies. — Fenómeno de Raynaud (FR) de varios años de evolución. — Afectación de órganos internos ausente o tardía. — Manifestaciones articulares ausentes. — Anticuerpos anticentrómero positivo en 70 -80% de los casos.

Formas de ESl — Síndrome de Crest (la más habitual): calcinosis, FR, esofagitis, esclerodactilia y telangiectasia. — E s c l e r odermia sin esclerodermia: sin lesión cutánea, FR +, afectación de órganos internos. — Preesclerodermia: FR +, cambios isquémicos digitales, anti-Scl-70 o anticentrómero +.

Afectación cutánea � En tres fases: edema, induración de esclerosis y atrofia. � H i s t o p a t o g e n i a. Fase de inicio con células inflamatorias y fase tardía, proliferación de colágeno, atrofia de epidermis, glándulas y folículos pilosos. � Cambios cutáneos � Hipohiperpigmentación. Aspecto sal-pimentado. Piel engrosada, turgente, dura, tensa y atrófica, con pérdida de pliegues fisiológicos (cara de máscara). Ulceraciones en pulpejos de los dedos (mordedura de rata). Bridas fibróticas en el cuello (signo del cuello). Alopecia y anhidrosis. Nódulos subcutáneos fibróticos. � Telangiectasias y calcinosis cutáneas, ambas precoces en síndrome de Crest. � El score cutáneo relaciona la extensión cutánea con el grado de afección interna. Se valoran 10 áreas (cara, tronco, abdomen, espalda, brazos, antebrazos, manos, muslos, piernas y pies.

MORFEA, ATROFIA EPIDÉRMICA Y ENGROSAMIENTO DE DERMIS

LESIONES CUTÁNEAS

ESCLERODERMIA LINEAL EN COUP DE SABRE

Afectación vascular Fenómeno de Raynaud. Palidez o espasmo arterial , cianosis o estasis vascular ®hiperemia reactiva con enrojecimiento. Capilaroscopia con "patrón de esclerodermia": � 1. Pérdida de capilares: ³ 9 mm. Área avascular. � 2. Dilatación, destrucción y regeneración de capilares. FR primario (ausencia de conectivopatía). Le Roy Medsger. � 1. Episodio de palidez o cianosis acral. � 2º Pulsos periféricos intensos y simétricos. � 3. Sin edema, ulceración o gangrena. � 4. Capilaroscopia normal. � 5. ANA < 1/100 y VSG < 20 mm/hora 3 �

� Afectación musculoesquelética A r t i c u l a r. � Contracturas articulares y artralgias. � Artritis (poco frecuente). Roces tendinosos. � Hallazgos radiológicos: osteopenia, osteólisis y resorción ósea, calcificaciones de partes blandas. Muscular. � Atrofia por desuso lo más frecuente. � Miopatía secundaria a tratamiento esteroideo o por síndrome de Overlap. Biopsia, EMG y Enz musculares normales.

AFECTACIÓN ARTICULAR

ESCLERODERMIA PANESCLEROSANTE

Afectación digestiva � Es temprana en el 70 -80% de los casos. � Esófago. El más afectado con motilidad en 2/3 inferiores y esfínter inferior. � Síntomas: disfagia, regurgitación, pirosis, hemorragias por esofagitis, gastritis o telangiectasias. � Estómago e I. delgado. Vaciamiento lento y plenitud postprandial. � Diverticulitis, seudoobstrucción y peritonitis. � Mala absorción y sobrecrecimiento bacteriano secundario

Afectación pulmonar � Primera causa de muerte. � Neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar son las más frecuentes en ESd. � Hipertensión pulmonar es la más frecuente en ESl. � Pruebas de función respiratoria y test de difusión, marcadores de seguimiento y pronóstico. Afectación cardiaca � Pericarditis o miocarditis no son frecuentes. � Fallo cardiaco secundario a HTP o por fibrosis miocárdica. Afectación renal � Crisis hipertensiva renal con fallo renal secundario; con tratamiento de IECA mejoró el pronóstico. Síndrome de Sjögren � Xeroftalmía y queratoconjuntivitis seca.

Evaluación y pruebas complementarias Examen físico: total skin score y capilaroscopia ungueal. Determinación de ANA y Anti-ENA. ECG, ecocardiograma, Doppler, Rx de tórax y TACAR. Pruebas de función respiratoria y test de difusión. Esofagograma y manometría esofágica. Aclaramiento de creatinina y proteinuria de 24 horas. En la ESd se hará anualmente. En la ESl, cada 5 años si la progresión cutánea anual <10%. Diagnóstico Se realiza por biopsia cutánea, capilaroscopia y determinación de autoanticuerpos específicos. Criterios diagnósticos: de ACR 1980 (uno mayor y tres menores). Barnet 1988: esclerosis típica y atípica tienen poca utilidad 4. Diagnóstico diferencial con E. localizada. Otras formas de esclerodermia: fascitis eosinofílica y síndrome de Overlap (EMTC). Síndromes esclerodermiformes: S. del aceite de colza. Enfermedad injerto contra huésped, etc.

Medidas generales — Evitar exposición al frío, traumatismos, estrés, tabaquismo y alcohol. — Soporte psicológico, sobre todo en la adolescencia. — Rehabilitación temprana para evitar contracturas permanentes. Tratamiento faramacológico — Terapia vascular: • FR: — Bloqueadores del canal del Ca: nifedipina, de 10 a 20 mg/kg/día oral. — IECA: efecto protector renal. — Cremas de nitroglicerina efecto local. • FR grave: — Carboprostaciclina: Iloprost intravenoso, 0, 5 a 2 ng/kg. — Durante 6 días, repetir a las 6 -8 semanas, ó 5 días cada 3 meses. • HTP: — Iloprost aerosol, 4 ng/kg. poco eficaz, mejor i. v. cíclico. — Prostaciclinas orales poco eficaces en ES. — Simpatectomía quirúrgica cuando no hay respuesta. — Inmunomoduladores. En ES establecida, no eficaces. • Ciclosporina A: 2, 5 mg/kg/día oral. • Ciclofosfamida oral: 1 -2 mg/kg/día o en bolos i. v. , mejora alveolitis fibrosante.

� � � Metilprednisolona: — 0, 5 mg/kg/día. Dosis total: 20 mg/ día. — Uso restringido en crisis grave de edema cutáneo, artritis y alveolitis. — Antifibróticos. Se usan de forma precoz, asociados o no a inmunosupresores. — D penicilamina: 700 -1. 000 mg/día. Interfiere la síntesis de colágeno. Resultados controvertidos. — Otros como el interferón son menos utilizados y actualmente se intenta tratamiento con inhibidores del TGF b. Tratamiento de las complicaciones Calcinosis. Warfarina: 1 mg/kg, 18 meses. Colchicina y difosfonato son poco útiles. Extirpación quirúrgica de las calcificaciones. Protección antibiótica en las ulceraciones secundarias. Afección digestiva. Procinéticos: cisaprida. Omeprazol. Dilataciones esofágicas. Antifúngicos en la sobreinfección bacteriana. Octeótrido s. c aumenta motilidad y disminuye la sobreinfección bacteriana

Progresa durante los primeros 5 años, de forma rápida o lenta, incluso con mejoría espontánea y reblandecimiento de las lesiones cutáneas. La ESd tiene peor pronóstico que la ESl, con supervivencia del 71 y 82% respectivamente a los 8 años. Causa de muerte más frecuente: pulmonar, cardiaca, digestiva o secundaria a tratamiento con esteroides o inmunosupresores. Secuelas importantes son: contracturas articulares, amputaciones falángicas y alteraciones estéticas.

Se denomina AIJ la presencia de "artritis" (dolor, rubor, calor, tumefacción e impotencia funcional) en un paciente menor de 16 años, que afecta una o más articulaciones durante un periodo mínimo de 3 meses y habiendo excluido cualquier otra causa de artritis. Incidencia: 3, 5 → 22, 6 x 100. 000 < 15 años Prevalencia: 20 → 148 x 100. 000 < 15 años

� Desconocida. � Estudios epidemiológicos han demostrado cierto predominio estacional en la forma de inicio sistémico de la enfermedad, aspecto que podría implicar a agentes nfecciosos en su etiología. Recientemente se ha documentado que la prevalencia e incidencia de la enfermedad cambia a lo largo del tiempo y esto podría relacionarse con ciertos factores ambientales. Varios agentes potencialmente patológicos han sido implicados sin demostrarse definitivamente su relación causal.

A. ACJ de comienzo sistémico (más afectación extraarticular). B. ACJ de comienzo oligoarticular o pauciarticular (afectación de menos de 5 articulaciones), esta forma de presentación tiene a su vez tres subgrupos: 1. Forma precoz que se da más en niñas (50% de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y factor reumatoide (FR) negativo). 2. Forma tardía que se presenta más en niños (ANA negativo, FR negativo y HLA-B 27 positivo en el 75% de los casos). 3. Forma inclasificable (ANA, FR y HLA-B 27 negativos). C. ACJ de comienzo poliarticular (afectación de más de 5 articulaciones). Hasta ahora ésta es la clasificación utilizada.

1. AIJ sistémica. 2. AIJ oligoarticular que puede ser persistente (hasta 4 articulaciones), o bien extendida según el número de articulaciones afectadas durante los primeros 6 meses (en la extendida se pueden afectar 5 -6 o 7 articulaciones). 3. Poliartritis FR negativo. 4. Poliartritis FR positivo. 5. Artritis psoriásica. 6. Artritis-entesitis. 7. Otras artritis.

� � � � La manifestación clínica principal, excepto en la forma de comienzo sistémica, siempre es la artritis y en base a esta manifestación se desarrolla todo lo demás. En la forma sistémica existen más manifestaciones extraarticulares que en las otras formas, siendo éstas muy importantes, como la fiebre elevada con unas características peculiares en forma de picos y que no responde a los antipiréticos habituales. El exantema presenta igualmente unas características especiales, en forma de máculas que aparecen por cara, tronco, espalda, brazos y extremidades, no pruriginoso y que aumenta con la fiebre. Aparecen linfoadenopatías que a veces pueden ser muy voluminosas. serositis (en pulmón, en corazón e incluso en abdomen con las dificultades diagnósticas que puede reportar). hepatomegalia no muy intensa, así como esplenomegalia. La artritis puede existir en cualquier articulación, grandes y pequeñas, y sobre todo aparece un entumecimiento matutino muy evidente que va mejorando a lo largo del día.

Oligoartritis persistente: Se refiere a la afectación articular de 1 a 4 articulaciones durante los 6 primeros meses de la enfermedad. Exclusiones específicas son historia familiar de psoriasis o de espondiloartropatía o bien el FR positivo. Esta forma comprende el mayor porcentaje de niños afectos de artritis. Oligoartritis extendida: Se refiere a la afectación articular de 1 a 4 articulaciones, pero en los 6 primeros meses de enfermedad pueden afectarse 5, 6 o 7 articulaciones. Exclusiones específicas son historia familiar de psoriasis o bien FR positivo. El factor principal de esta forma es la evolución poliarticular. Poliartritis FR negativo: Se refiere a pacientes con afectación de más de 5 articulaciones o más, durante los 6 primeros meses de enfermedad, y el FR deberá ser negativo en dos determinaciones practicadas durante 3 meses. Exclusión fundamental es el FR positivo.

Poliartritis FR positivo: Pacientes con afectación articular de 5 articulaciones o más, durante los 6 primeros meses, y el FR deberá ser positivo igualmente en dos determinaciones durante 3 meses. Como exclusión, historia familiar de psoriasis. Artritis psoriásica: Se trata de artritis y psoriasis o historia familiar de psoriasis en padres o hermanos y además dactilitis en el paciente y/o alteraciones en las uñas (punteado u onicólisis). La exclusión fundamental es el FR positivo.

Artritis relacionada con entesitis: Es la presencia de artritis y entesitis o bien artritis y al menos de los siguientes síntomas: artralgia sacroilíaca, dolor inflamatorio de la columna vertebral, presencia de HLA-B 27, uveítis anterior que se asocia con dolor, enrojecimiento o fotofobia, e historia familiar de al menos una de las manifestaciones (uveítis a n t e r i o r, espondiloartropatía o enfermedad inflamatoria intestinal). Como exclusiones específicas, el FR positivo o ANA positivo, o bien artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

Incidencia y pronóstico � Corresponde al 10%-20% de las Artritis Idiopáticas Juveniles. � No tiene una fuerte asociación genética (HLA), predilección por sexo o edad. � 60%-85% logran una remisión completa o parcial, pero hasta un 37% desarrollan una enfermedad poliarticular agresiva y destructiva. � Los síntomas sistémicos desaparecen con los años; tiempo promedio seis años. � 2/3 de la mortalidad de la AIJ está asociada a AIJS.

Factores de mal pronóstico: Menos de seis años al momento del diagnóstico. Duración de la enfermedad mayor de cinco años. Síntomas sistémicos persistentes (fiebre sostenida o terapia esteroidal prolongada) Tombocitosis (> 600. 000 plaquetas/m. L) en los primeros seis meses de evolución de la enfermedad. Alteraciones radiográficas: Erosiones articulares precoces.

Artritis infecciosa. Sepsis. Mononucleosis infecciosa. Salmonelosis. Fiebre reumática. Leucemia. Linfomas. LES. Dermatomiositis.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN