Jornadas Cordobesas de Medicina Transfusional 2018 Enfermedades emergentes

Jornadas Cordobesas de Medicina Transfusional 2018 Enfermedades emergentes transmisibles por transfusión: ¿Cómo hacerle frente? Marina Lobato Martins Gerência de Desenvolvimento Técnico Científico Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Belo Horizonte, Brasil

Patógenos transmisibles por transfusión ü Estar presente en el donante asintomático. ü Sobrevivir en la sangre durante el procesamiento y el almacenamiento. ü Ser causante de un desenlace clínico en al menos una proporción de los receptores que se han infectado.

Seguridad transfusional Capacidad de eliminar o no recoger bolsa de sangre con patógenos transmisibles por la sangre para uso transfusional. v. Detección del patógeno v. Inactivación del patógeno v. Donante 1. 2. 3. 4. Desecho de bolsa Tratamiento del hemocomponente Capacidad de exclusión de donantes con riesgo de ITT Buen cuestionario que detecte factores de riesgo de ETT en el candidato a la donación; Disponibilidad de centros de pruebas anónimas; Pruebas para ITT en todas las donaciones; Alta sensibilidad/especificidad de las pruebas.

Patógenos que pueden ser transmitidos por la sangre Patógenos claves: HIV, HBV, HCV, HTLV-1 y 2, T. pallidum (sífilis) Otros patógenos transmitidos por la sangre Prions (Doença de Creutzfeldt–Jakob, CJD e v. CJD) Virus emergentes: virus del Oeste del Nilo, Chikungunya, Dengue, Zika, HEV Parvovirus B 19, parvovirus 4, CMV, Herpesvírus humano 8 (KSHV), Torque-tenovirus (TTV) Bacterias: Yersinia enterocolitica, Salmonella enterica, Listeria monocytogenes, Coxiella burnetii Protozoos: Babesia spp, Leishmania spp, Plasmodium spp, Trypanosoma spp Di Minno et al. Blood Reviews , 30: 35 -48, 2016

Riesgo de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión Caída del riesgo para patógenos clave y nuevas amenazas de enfermedades emergentes Perkins & Bush. Transfusion, 2010

Infecciones emergentes Infección emergente o reemergente es originaria de un patógeno que: a) Se originó de la evolución o cambio de un patógeno existente; b) No era previamente reconocido; c) Ya era conocido pero se extendió a nuevas áreas geográficas, o nuevas poblaciones, después de haber sido erradicado.

¿Qué pruebas introducir en la selección de donantes de sangre? Varios patógenos pueden ser transmitidos por la sangre, entonces hay que priorizar, de acuerdo con el riesgo real o potencial de transmisión por transfusión. ¿Cuáles factores deben considerarse en la introducción de pruebas para patógenos transmitidos por la sangre en la tamizaje de donantes de sangre? - Prevalencia del patógeno en la población - Potencial de transmisión por la sangre - Morbimortalidad (severidad de la enfermedad)

Categorización del riesgo de enfermedad emergente por la AABB ü Percepción pública/cuestiones reguladoras - ausente; muy bajo; abajo; moderato; alto ü Evidencia científica/datos epidemiológicos - teórico; muy bajo; abajo; moderato; alto

Percepción pública o cuestiones regulatorias sobre la seguridad de la sangre Enfermedades emergentes - categorización de la AABB Datos epidemiológicos: ¿cuál es la prevalencia en la población? ¿Hay evidencia científica de transmisión de la infección por transfusión? Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2: 1 S-29 S, 2009.

Enfermedades emergentes - categorización de la AABB Rojo: patógenos con baja a alta evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional con potencial de causar enfermedades graves. Naranja: patógenos con evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional que pueden ser colocados en el futuro en una prioridad más alta. Amarillo: patógenos sin o con baja evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional. Blanco: patógenos que fueron evaluados pero que en el momento no tienen priorización. Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2: 1 S-29 S, 2009.

Lista de AABB 68 enfermedades emergentes que tienen una amenaza real o potencial para la seguridad transfusional Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2: 1 S-29 S, 2009.

Ejemplo: Virus Chikungunya Disease Agent Likelihood of Secondary Transmission Disease Agent Characteristics At-Risk Populations Disease Name Priority level Background Vector and reservoir Involved Blood Phase Survival/Persistence in Blood Products Transmission by Blood Transfusion Cases/Frequency in Populations Common Human Exposure Routes

Incubation Period Likelihood of Clinical Disease Primary Disease Symptoms Severity of Clinical Disease Mortality Chronic Carriage Treatment Avaiable/ Efficacious Agent-Specific Screening Question(s) Laboratory Test(s) Available Currently Recommended Donor Deferral Period Impact on Blood Availability Impact on Blood Safety Leukorreduction Efficacy Pathogen Reduction Efficacy For Plasma Derivatives Other Prevention Measures Suggested Reading

Toolkit de AABB Stramer et al. Transfusion, 53: 2375 -2383, 2013.

TRANSFUSION 2016; 56; 2108– 2114 El modelo tiene en cuenta para determinar el riesgo de transmisión de transfusión: Características clave: 1) 2) 3) 4) Capacidad de transmisión por transfusión Tiempo de la fase infecciosa asintomática Prevalencia de la enfermedad Impacto de la enfermedad Grados de incertidumbre : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Desconocido Muy improbable Improbable Posible Probable Muy probable

Ranque del riesgo de infección por transfusión Pesos en el modelo de riesgo por característica de la enfermedad y nivel de expresión. Oei et al. Transfusion, 56: 2108 -2114, 2016.

Distribución de la puntuación de riesgo de las 76 enfermedades infecciosas emergentes para la seguridad de la transfusión de sangre 1 Leishmania Species Risk Score Oei et al. Transfusion, 56: 2108 -2114, 2016.

Apéndice Table 3 - Known EID assessment and the risk scores Oei et al. Transfusion, 56: 2108 -2114, 2016.

European Up-Front Risk Assessment Tool (EUFRAT) Herramienta para cuantificar el riesgo de transmisión de enfermedades emergentes por transfusión de sangre durante una epidemia. TRANSFUSION 2013; 53: 1421 -1428.

Cadena de la transfusión de sangre INPUT

European Up-Front Risk Assessment Tool (EUFRAT) El modelo comprende cuatro fases secuenciales para estimar el riesgo de infección por transfusión de sangre: Output del EUFRAT cuantifica el riesgo asociado a cada paso en la cadena de la transfusión.

European Up-Front Risk Assessement Tool - Eufrat EUFRAT; http: //eufrattool. ecdc. europa. eu/ selección de la enfermedad

European Up-Front Risk Assessement Tool - Eufrat

EUFRAT El modelo fue aplicado usando los datos obtenidos en un pico de epidemia del virus Chikungunya en Italia (verano de 2007). Basado en los datos, fue estimada: 1) prevalencia de 1, 07 (95% CI 0, 38 -2, 03) infección por 100. 000 donantes, llevando a 2) 0, 04 (95% CI 0, 01 -0, 10) donaciones infectadas 3) 0, 13 productos finales infectados liberados y 4) 0, 0001 infecciones en los receptores (1: 10. 000 receptores) Este riesgo estimado podía reducirse si aumentase la duración de la cuarentena de la sangre donada y se convirtió en cero después de 7 o más días de cuarentena. no hay evidencia de transmisión de CHKV por transfusión Oei et al. Transfusion, 53: 1421 -1428, 2013.

¿Existe un patrón consistente para las potenciales enfermedades emergentes TT? Stramer et al. Transfusion, 53: 2375 -2383, 2013.

Estimación de la tasa de emergencia de infección transmitida por transfusión de 1940 a 2004: 5, 3 nuevos virus descubiertos cada año, de los cuales el 60 -70% tiene origen animal pero pueden infectar humanos en casos donde ocurre la exposición por una o más rutas. Características de la mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes ü ü ü Tiene origen zoonótico Representan un grupo diverso de agentes Infectan por múltiples rutas Pueden causar infecciones agudas o crónicas Derivación de la actividad humana Su aparición como amenaza es imprevisible

Enfermedades infecciosas emergentes transmitidas por transfusión – – – – Variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob Hepatitis E* Bartonella* Babesia Fiebre del Oeste del Nilo Dengue Chikungunya* Zika

Virus del Oeste del Nilo (WNV)

Fiebre del Oeste del Nilo Virus del Oeste del Nilo (WNV): familia Flaviviridae Genoma RNA Transmisión: picadura de mosquito Culex 1º caso: Nueva York, EEUU en 1999 80% asintomático La enfermedad se manifiesta rápidamente con fiebre, temblores, dolor muscular, artralgia, exantema, <1: 150 desarrollan meningitis, encefalitis o parálisis flácida asimétrica • Fatal en el 4 -14% de los casos graves • Transmitido por transfusión, transplante y de madre a hijo • • •

Ciclo de transmisión del virus del oeste del Nilo (WNV)

Epidemia de la fiebre del oeste del Nilo en los Estados Unidos

Diseminación de la epidemia del WNV en el mundo CDC, 2014

Diseminación del WNV en América Latina Diaz et al. Hornero 26(1): 5– 28, 2011

Serological detection of West Nile virus in horses and chicken from Pantanal, Brazil Melandri V et al, 2012 • región del Pantanal, MT, Brasil • detectado en caballos y gallinas • similar a la prevalencia encontrada en otros países de América del Sur (Argentina, Colombia, Venezuela) • infección reciente y activa • presencia de mosquitos vectores

Encefalitis por el WNV Am J Trop Med Hyg, 93(2): 377 -379, 2015

Dengue virus

Dengue familia: Flaviviridae; género: Flavivirus vector: Aedes species mosquitoes ciclo urbano (humano - mosquito) y silvestre período de incubación: 3 -14 días (usualmente 4 -7 días) fase de la sangre: – viremia asintomática (2 -3 días antes de los síntomas), duración 4 -5 días – Poca manifestación clínica (mayoría de casos subclínicos) – Casos sintomáticos/Infección: 1: 10 a 1: 100 – Dificultad: síntomas similares a la infección por chikungunya y zika • primer informe de transmisión por transfusión en Hong Kong, 2002 • • •

Avance del dengue en las Américas Martín et al. Am J Trop Med Hyg, 82: 128– 135, 2010

Dengue en Brasil

Dengue − n = 39. 134 donaciones − feb a jun, 2012 − Rio de Janeiro y Recife − DENV-4 viremia positiva RJ: 0, 51% Recife: 0, 80% − 42 unidades DENV RNA+ transfundidas (35 pacientes) − DENV TT: 37, 5% (95% IC 15, 2% - 64, 6%) − sin evidencia de desenlace clínico en los pacientes infectados

Dengue Transfusion, 55(5): 961 -964, 2015. Con fiebre, 3 días después de la transfusión

Chikungunya virus

Chikungunya • • Arbovirus da familia Togaviridae, género Alphavirus. Origen en África. Alrededor de 10 días de incubación, 70% de casos asintomáticos. Enfermedad aguda, subaguda y crónica, manifestaciones más frecuentes: fiebre, poliartralgia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Transmisión: picadura de mosquito Aedes, vertical (raramente). Sin tratamiento antiviral o vacuna. AUNQUE SIN EVIDENCIAS de transmisión por transfusión. RIESGO de desabastecimiento: caída de comparecencia de donantes, alejamiento de los trabajadores, inepititud temporal de donantes.

Diseminación del Chikungunya en el mundo

Ocurrencia de casos de Chikungunya en el mundo *Does not include countries or territories where only imported cases have been documented. CDC, maio 2018

Epidemia de Chikungunya en Brasil Outubro de 2015

Emerg Infect Dis, 22(7): 1221 -1228, 2016 • CHIKV causó epidemia en el Caribe en 2014. • Aproximadamente el 25% de los donantes de sangre se infecta con CHIKV durante la epidemia. • NAT (n = 29. 695) e Ig. G - CHIKV (n = 1. 232) en soroteca de donantes durante y después de la epidemia en Puerto Rico (2014). • Pico de la epidemia en Oct/2014 2, 1% de donaciones positivas para CHIKV RNA. • De las pruebas NAT positivas, el 14% se mostraba de alto riesgo para la transmisión (104– 109 RNA copias/m. L e ausencia de Ig. M y Ig. G) potencial de transmisión por transfusión, pero este riesgo es teórico

Zika virus

Zika virus Arbovirus de la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Origen África (identificado en 1947). Transmisión: picadura de mosquito Aedes, sexual, vertical y por transfusión. Enfermedad febril aguda (3 -7 días), autolimitada, sin manifestaciones graves: exantema, fiebre intermitente, hiperemia conjuntival no purulenta y sin prurito, artralgia, mialgia y dolor de cabeza. • 80% asintomáticos. • Asociación con microcefalia y síndrome de Guillain-Barré - Brasil, introducido en la Copa del Mundo de 2014; primeros casos en Bahía (Camaçari) RN (Natal) São Paulo • •

Disseminación del ZIKV Lanteri et al. Transfusion, 56: 1907– 1914, 2016.

CDC, agosto 2018

Abril, 2014 1. 505 donciones probadas por NAT (mini-pools): 3% pos.

n = 12. 777 donaciones NAT (muestra individual) 68 (0, 5%) de muestras RNA positivas

• Contacto del donante 3 días después de la donación informando el diagnóstico clínico con sospechas de Dengue (fiebre, dolor de cabeza y malestar). • DONANTE: negativo para DENV (pruebas serológicas y moleculares). • Muestras almacenadas (CH y CP) del donante: Zika ARN positiva. • CP: transfundido en paciente con trasplante hepático. • RECEPTOR: confirmación de ZIKV (prueba molecular). • Secuencia del ZIKV: identidad de los aislados virales del donante y del receptor (99, 8% de homología).

Mota et al. N Engl J Med, 375(11): 1101 -1103, 2016.

Enfermedades emergentes transmisibles por transfusión: ¿Cómo hacerle frente? ü Implementación de pruebas para patógenos emergentes en la selección de donantes durante los períodos epidémicos; ü Implementación de pruebas para patógenos en la selección de donantes en áreas endémicas; ü No recoger sangre de donantes que viven o vienen de áreas endémicas; ü Inaptación de donante con informes de síntomas asociados a infección antes de la donación; ü Información post-donación: concientización del donante para contactar el banco de sangre en caso de sospecha o confirmación de infección después de algunos días de la donación; ü Abrir un proceso de hemovigilancia en caso de recoger sangre de donante con sospechosos de infección; acompañar al receptor(s) si la sangre ha sido transfundida.

Muchas gracias Marina Lobato Martins marina. martins@hemominas. mg. gov. br