Traitements Anticoagulants Dr Franois DURAFOURG Centre de cardiologie

Traitements Anticoagulants Dr François DURAFOURG Centre de cardiologie Nouvelle clinique de l’Union

Plan n n n n Types d’anticoagulants Instauration du traitement Principales indications CAT pour les relais CAT sous dosages CAT surdosages Surveillance des traitements anticoagulants Cas particuliers : grossesse, allaitement, soins dentaires …

Héparines action des facteurs Xa et IIa n HNF : activité anti Xa et anti IIa (TCA) n HBPM : activité principalement anti Xa (Anti Xa)

Antivitamine K de synthèse hépatique facteurs II VII IX X protéines C et S

Les A. V. K. en pratique - en France 600. 000 malades traités Evènements cliniques : • Récidives : 5 à 10 / 100 malades / an • hémorragies majeures : 1, 2 à 7 % / an cohortes (Schulman, 2001) 0, 5 à 4, 2 % / an sélectionnés (Levine, 2001) • hémorragies mineures : 2 À 24 % / an (Lévine, 2001) 17. 300 hospit. / an TUE 4. 000 malades / an (Route : 6. 000 en 2003)

Initialisation d’un traitement AVK TP-TCA-NFS Plaquettes COUMADINE 6 mg PREVISCAN 1 cp SINTROM 1 cp 4 mg sujet agé ¾ cp sujet agé 1°INR après 3 prises 1°INR après 2 prises En association avec un traitement HNF ou HBPM doses curatives jusqu’à INR dans la cible deux jours consécutifs (hypercoagulabilité à l’instauration du traitement par chute de Prot C)

Nécrose cutanée AVK instauré sans couverture héparinique

Initialisation du traitement par héparine (préventif) n HBPM n 1 injection/jour en SC n n n Héparine standard n n doses à adapter au risque n n Lovenox® 2000 UI/j Fragmine ® 2500 UI/j Fraxiparine® 3000 UI/j n risque élevé: doubler la dose quotidienne pour Lovenox et Fragmine pas de surveillance du TCA surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ n 5000 UI deux à trois fois par jour en SC donc plus lourd et quasiment abandonné en pratique courante surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++

Initialisation du traitement par héparine (curatif) n HPBM n 2 injection SC/jour n Lovenox®: 100 UI/kg/12 h n Fraxiparine®: 0, 1 ml/kg/12 h n Fragmine®: 100 UI/kg/12 h n Seules indications validées: thrombophlébite MI, angor instable et IDM sans onde Q (+aspirine) n 1 injection SC/jour n Innohep®: 175 Ui/kg/j n Fraxodi®: 0, 1 ml/10 kg n Héparine standard: n IV continue: n bolus initial de 50 UI/kg n puis 500 à 600 UI/kg/j n SC: 3 injections/j n bolus initial de 50 UI/kg n puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en 3 injections /24 h

Thromboses veineuses (1) TVP proximale : idiopathique 6 mois expliquée 3 mois n TVP sous-poplitée : idiopathique 6 mois expliquée 6 semaines n TVS proximale : anticoagulation 3 semaines curatif ? préventif ? écho +++ 20% de TVP associées n n TVS sous-poplitée : contention + AINS local n Veines variqueuses : traitement puis chirurgie

Thromboses veineuses (2) n EP : 6 à 12 mois Thrombophilie associée : attitude très discutée n AT III Facteur V homozygote traitement au long cours Antiphospholipides

Fibrillation auriculaire FA sur cœur sain, < 60 ans, pas de facteur de risque embolique : pas d’AVK prolongés (intérêt de l’aspirine en prévention primaire discuté) n n FA et facteur de risque embolique : AVK Cible INR 2 à 3 (Si récidive embol sous ttt : augmenter la cible et/ou + aspirine et/ou ligature auricule)

Facteurs de risque embolique dans la FA Majeurs : antécédents d’embolie (AVC , AIT ou embolie systémique) RM rhumatismal n Modérés : > 75 ans HTA FE altérée (< 35%) diabète n

Prothèses valvulaires n Aortique dernière génération : cible 2 à 3 n Mitrale : 3 à 3, 5 -4 n Bioprothèse : 3 mois d’AVK postopératoire À l’étude de nouvelles valves à très faible thrombogénécité

Relais AVK – Héparine (1) Arrêter COUMADINE 5 jours avant PREVISCAN 5 jours avant SINTROM 4 jours avant Débuter héparine en fonction du contexte (voir plus loin) Reprendre AVK précocement +++

Relais AVK – Héparine (2) AVK pour TVP ou MTE les trois premiers mois : doses curatives HNF ou HBPM après trois mois : doses préventives n n AVK pour FA : doses curatives d’HNF 2/j AVK pour prothèse valvulaire : doses curatives d’HNF 2/j n

Sous-dosages AVK n hors valves (1) Cible 2 à 3 INR<1, 5 : reprise héparine + AVK en cas de TVP : 3 premiers mois doses curatives, puis préventives en cas de FA : HNF doses curatives INR entre 1, 5 et 2 : AVK sans héparine

Sous-dosages AVK n hors valves (2) Cible > 3 INR < 2, 5 : HNF en curatif et AVK INR entre 2, 5 et 3 : AVK sans héparine

Sous-dosages AVK pour les valves Cible 2 à 3 INR < 2 : HNF curatif et AVK n Cible 3 à 4 INR < 2, 5 : HNF curatif et AVK INR entre 2, 5 et 3 : AVK, pas d’héparine systématique n

Surdosage AVK sans saignement ou mineur Cible<INR<5 5<INR<9 9<INR<20 Stop AVK et recherche cause Risque saignement VIT K 1 5 mg oral ou 1 mg perf. OUI NON VIT K 1 oral 2 mg ou 0, 5 mg perf. INR quotidien INR < 4 reprise AVK poso 25%

Surdosage AVK INR > 20 ou saignement majeur Stop AVK Vit K 1 10 mg en perf. + KASKADIL (PPSB) 30 UI/Kg +/- Plasma frais congelé INR à 30 minutes … Dans tous les cas : !!! Vit K 1 et valves mécaniques

Surveillance héparine Plaquettes 2 / sem. pdt 3 sem. puis 2 / mois = dépistage TIH n HNF : TCA entre 2 et 3 quelque soit la cible INR +++ dosage entre 2 inj : TCA 2 à 3 n dosage avant la prochaine inj : TCA 1, 5 n HBPM : Anti Xa : 3 à 4 heures après la 3° inj. indications : récidive sous ttt hémorragie ou risque important insuffisance rénale sujets âgés poids extrêmes traitement prolongé

Fourchettes d’activité anti-Xa • Dalteparine : Fragmine 0. 5 - 1 • Enoxaparine : Lovenox 0. 8 - 1 • Nadroparine : – Fraxiparine – Fraxodi • Tinzaparine : Innohep 0. 8 - 1 1. 2 – 1. 4 0. 6 - 0. 9

Surveillance AVK Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste Suivi du traitement : 90% par l’omnipraticien n n INR après 3 prises (à l’instauration et à chaque modif. ) n En routine d’équilibre : INR tous les 15 -21 jours n Éducation du patient

Informer et éduquer le patient doit connaître : n l'indication pour laquelle ce ttt lui a été prescrit n l'INR cible n les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement n le risque lié à l'automédication (interactions ++) n les signes annonciateurs d'un surdosage n l’importance de la surveillance de l’INR n certaines règles alimentaires

Quel régime alimentaire? n Aucun aliment interdit, aucun régime ++ n Apports alimentaires en vit K réguliers et sans excès pour ne pas perturber un équilibre n Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

Posologies maximales n éliminer alimentation trop riche en vit K n éliminer médicament inhibiteur n augmenter la posologie jusqu’à 2 à 3 fois la dose de mise en route habituelle n n n Préviscan : 40 à 60 mg Coumadine : 12 à 18 mg Sintrom : 8 à 12 mg Recommandations GEHT 2000

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (1) n AVK : passage placentaire tératogène au premier trimestre (surtout 6 à 12° SA) risque d’anomalie cérébrale à tous les trimestres par hémorragies pas de passage dans le lait maternel (Coumadine) En pratique : CI pendant toute la grossesse Toléré au second trimestre chez les porteuses de valves

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (2) n HNF : pas de passage placentaire non tératogène saignements placentaires ? pas + de saignements ou de complications obstétricales pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable à tout stade de grossesse

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (3) n HBPM : pas de passage placentaire non tératogène pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable pendant la grossesse

Cas particuliers AVK et extraction dentaire • Stop AVK / extractions dentaires risque thromboembolique (5 malades / 542 4 DCD) • Pas de saignement grave persistant si AVK maintenu 1. 964 extractions : 98 % hémostase locale 2 % (12) geste supplémentaire : 9 surdosages, 3 antibio. • Pas d’intérêt de stopper l’AVK si INR entre 2 à 4 1 essai comparatif : 109 malades, 2 essais quasi-random. • Pas de corrélation valeur INR et saignements 543 extractions / 5 groupes INR 1, 5 4 Poursuivre AVK à dose thérapeutique • sans interaction médicamenteuse • si INR < 4 (Prescrire, 2004 ; J. M. V. , 2004)