Troubles du rythme Troubles de la conduction Dr

Troubles du rythme Troubles de la conduction Dr MERAH. H Service de Cardiologie/HMRUC

Plan n Les troubles de la conduction (Td. C) ¨ Quelques rappels ¨ Situations cliniques ¨ Diagnostique de Td. C n Les troubles du rythme (Td. R) ¨ Généralités ¨ Diagnostique de Td. R

Les troubles de conduction n Quelques rappels notions anatomiques

Les troubles de conduction n Nœud sinusal : ¨ bradycardie sinusale ¨ Paralysie sinusale ¨ bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3. n Nœud auriculo-ventriculaire : ¨ Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3 n Branches du faisceau de His : ¨ Bloc de branche droit (BBD) ¨ Bloc de branche gauche (BBG) n Brache gauche du faisceau de His : ¨ Hémibloc antérieur gauche (HBAG) ¨ Hémibloc postérieur gauche (HBPG)

Situations cliniques. n Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques : ¨ Les TDC de haut grade : Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3 n Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3 n ¨ Les autres « parlent » beaucoup plus rarement

En régulation n Maître symptome : Lipothymie et syncope (perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines). n Les appelants décrivent : ¨ Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce ¨ Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) ¨ Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie) ¨ Palpitations, bradycardie. ¨ Angor rare. n Terrain : très variable en fonction de l’étiologie

Situations cliniques. n Les étiologies des TDC aigus: ¨ Cardiopathie ischémique (BSA=IDM inf, BAV) ¨ Intox : n Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants, amiodarone, verapamil, striadyne… n Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de classe I ¨ Hémorragie méningée (BSA) ¨ Infectieux : endocardite avec abcès septal (BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites… ¨ Métaboliques : hyper. K+

Quelles situations cliniques. n Les étiologies des TDC chroniques: ¨ Dégénératif ¨ Congénitaux ¨ Valvulopathie (RAC) ¨ Neuro (dysautonomie, HTIC…) ¨ Medicamenteux ¨ Vaso-vagal

Les troubles de la conduction Nœud sinusal et oreillette : n ¨ Bradycardie sinusale ¨ paralysie sinusale. ¨ BSA : BSA 1 n BSA 2 : Pause sans onde p n BSA 3 : rythme d’échappement (45/min) n

Les troubles de la conduction n Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS : ¨ BAV 1 : Allongement constant de PR(>200 ms), Une onde p devant chaque QRS. Nodal ¨ BAV 2 : n Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal n Mobitz 2 : blocage complet intermittent. Infra-nodal ¨ BAV 3 : Blocage complet permanent. Infra- nodal. Niveau du bloc à confirmer par explo.

Les troubles de la conduction n BAV 2 mobitz 1

Les troubles de la conduction BAV 2 Type 2/1

Les troubles de la conduction n BAV 3 Piège : FA + BAV 3 = FA lente et régulière n Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV 3 n

Les troubles de la conduction n Les branches du faisceau de His : ¨ V 1 BBD : n n n Complet si QRS > 120 ms, Retard de la déflexion intrinsécoïde en V 1 > 80 ms, RSR’ en V 1, onde S trainante en V 6 Déviation axiale droite très rare Tcontraire à la dernière onde du QRS V 6

Les troubles de la conduction BBD complet

Les troubles de la conduction V 1 n Les branches du faisceau de His : ¨ BBG : n Complet si QRS > 120 ms, n Retard de la déflexion intrinsécoïde en V 6 > 80 ms, n M en V 6 (ou R exclusif) n Déviation axiale gauche n T négatif en V 4, V 5, V 6

Les troubles de la conduction BBG complet

Les troubles de la conduction n BBG : ¨ Souvent révélateur d’une cardiopathie ¨ Facteur d’évolutivité de la maladie ¨ Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel des PM de resynchro) n BBD ¨ Possible chez le jeune (trace de l’HVD fœtale) ¨ Fréquent en cas de cardiopathie droite

Les troubles de la conduction n Les branches du faisceau de His : les hémiblocs ¨ HBAG : QRS fin, déviation axiale gauche, aspect Q 1 S 3 ¨ HBPG : Plus rare, déviation axiale droite, aspect S 1 Q 3 sans HVD

Traitement des troubles de conduction n En pré-hospitalier : ¨ TDC de haut degré : n Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses n Traitement médicamenteux symptomatique ¨ ¨ n n Atropine 1 mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal Isuprel 5 ampoules dans 250 ml de G 5 Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques… ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contreindication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement externes Prise en charge en USIC +/- structure permettant la coronarographie ¨ TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence

Plan n Les troubles de la conduction (TDC) ¨ Quelques rappels ¨ Quelles situations cliniques ¨ Diagnostique de TDC n Les troubles du rythme (TDR) ¨ Généralités ¨ Diagnostique de TDR

Les troubles du rythme n TDR supraventriculaire ¨ Extrasystole auriculaire (ESA) ¨ Tachysystolie auriculaire ¨ Flutter ¨ Fibrillation auriculaire (FA) ¨ Tachycardies jonctionnelles, WPW n TDR Ventriculaires ¨ Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples, mono ou polymorphes) ¨ Tachycardies ventriculaires ¨ Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles) ¨ Torsade de pointe

Généralités n Fondement physiopathologique : Ralentissement de conduction conduisant à des phénomènes de réentrée, ou présence de circuits accessoires. n Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire. n Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose, sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)… n Le diagnostic repose sur L’ECG

En régulation n Les appelant se plaindront de : ¨ Palpitations ¨ Difficultés respiratoires ¨ Malaise ¨ Douleur thoracique n n Au maximum aspect de mort apparente Recher les antécédents de cardiopathie, de mort subite récupérée personnelle ou familiale.

Les troubles du rythme n Facteurs de gravité d’un trouble du rythme ¨ Clinique : état de mort apparente, mauvaise tolérance repiratoire, choc cardiogénique… ¨ ATCD : mort subite familiale ou personnelle récupérée, lipothymie, syncope. ¨ Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG (QT long, HVG, Brugada…) ¨ ESV inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.

Les troubles du rythme JEUR 2004. SAMU Garche n Rétrospective, observationnelle n

Les troubles du rythme supraventriculaires n ESA ¨ Axe de ESA différent de p ¨ Peut faire suspecter une pathologie auriculaire ¨ Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.

Les troubles du rythme supraventriculaires n Tachysystolie auriculaire Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale ¨ Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation ¨

Les troubles du rythme supraventriculaires n n Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1 QRS fin sauf Bloc de branche Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de classe Ic Même ttt que la FA

Les troubles du rythme supraventriculaires n n Fibrillation auriculaire QRS fins sauf Bloc de branche Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit cardiaque. Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance clinique

Les troubles du rythme supraventriculaires n Tachycardies jonctionnelles ¨ Tachycardie régulière, QRS fins ¨ Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p rétrograde visible) ¨ Attention : Tachycardie à QRS larges quand antidromique (descente par le faisceaux accessoire et remontée par le nodal)

Le syndrome Wolf Parkison White

Les troubles du rythme supraventriculaires n n Tachycardies jonctionnelles: Ttt : ¨ Mise au calme +/- anxiolyse ¨ Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes occulaires, faire boire un verre d’eau glacée, massage carotidien) ¨ Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine prête, défibrillateur prêt. n Stryadine 1 mg/kg ou Isoptine 5 mg sur 5 minutes IV

Les troubles du rythme ventriculaires n ESV Retard droit = aspect de BBD = ESV gauche ¨ Retard gauche = aspect de BBG = ESV droite ¨ Mono ou polymorphes, uniques ou multiples ¨ Présence d’un phénomène R sur T ¨ Bigéminisme

Les troubles du rythme ventriculaires n Tachycardies ventriculaires ¨ Rythme ventriculaire ectopique rapide et régulier, mono ou polymorphe. ¨ Tachycardie à complexes larges, régulière, avec dissociation auriculoventriculaire ¨ Présence de complexes de capture (QRS fin précédé de p) et de fusion (addition de QRS d’origine sinusale et ventriculaire) ¨ RIVA = TV<120/min ¨ Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue quand elle dure plus de 30 secondes ¨ Prémisses de la FV

Les troubles du rythme ventriculaires n Tachycardies ventriculaires

Les troubles du rythme ventriculaires n n La torsade de pointe : Équivalent de TV polymorphe Associées aux hypo K+, hypo Mg 2+, traitement par les antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou prépulcide, QT long congénital… TTT: correction ionique, arrêt des ttt favorisant, Isuprel, SEES

Les troubles du rythme ventriculaires n Fibrillation ventriculaire Ne régresse pas spontanément ¨ Seul ttt: défibrillation ¨ La RCP doit y être associée ¨

Les troubles du rythme ventriculaires n Le syndrome de Brugada ¨ TV polymorphe ¨ FV ¨ Congénital ¨ Def implantable