Hartcentrum Hasselt CARDIOLOGIE CARDIOCHIRURGIE INDICATIES VOOR AORTAKLEPVERVANGING BIJ

Hartcentrum Hasselt CARDIOLOGIE CARDIO-CHIRURGIE

INDICATIES VOOR AORTAKLEPVERVANGING BIJ AORTAKLEPSTENOSE Dr. U. Mees Cardiothoracale heelkunde Jessa Ziekenhuis

INLEIDING ¿ ¿ AS = meest voorkomende hartklepaandoening bij volwassenen Oorzaken ® ® rheumatisch non – rheumatisch congenitaal degeneratief ¿ Prevalentie ~ veroudering van bevolking ¿ Gradatie van AS ® ® normale klepopp. 3. 0 - 4. 0 cm² symptomatisch ~ ernstige AS

Severity of aortic stenosis in adults Aortic jet velocity (m/s) Mean gradient (mm. Hg) Valve area (cm²) normal < 2. 0 <5 3. 0 – 4. 0 mild < 3. 0 < 25 > 1. 5 3. 0 – 4. 0 25 – 40 1. 0 – 1. 5 severe > 4. 0 > 40 < 1. 0 critical > 5. 0 > 80 < 0. 5 moderate

Behandeling ¿ behandeling farmacologisch = tijdelijke verlichting van ∑ ® PTAV = tijdelijke verbetering ® “genezing” = AVR ® ¿ optimale timing voor heelkunde hemodynamische gegevens niet conclusief ® natuurlijk verloop: symptomatisch / asymptomatisch ® operatie risico en “outcome” ®

Symptomatische patiënten ¿ belangrijke symptomen van ernstige AS ® ® ® ¿ gemiddelde overleving na ontstaan van deze symptomen ® ® ¿ angina syncope (duizeligheid) hartfalen (dyspnee) twee à drie jaar hoog risico op plotse dood heelkundig herstel = AVR ® ® ® functionele verbetering duidelijke toename in overleving (10 jaarsoverleving = 85%) mortaliteit ® geïsoleerd 3. 2% ® gecombineerd 5. 6%

Asymptomatische patiënten ¿ ¿ hemodynamische gegevens idee “prophylactic AVR” operatie risico > risico plotse dood ® complicaties van klepimplantatie ® § § § ¿ prosthesis dysfunctie paravalvulair lek thrombo-embolische problemen endocarditis antico problemen risk-benefit ratio not in favor “prophylactic AVR” ® studie Pellakki

Asymptomatische patiënten ¿ geleidelijke progressieve reductie van klepopp 0. 1 cm²/j ® progressieve toename van jet velocity 0, 3 m/sec/j ® ¿ studie van Pellikka en Rosenhek ® ¿ # pat zeer snelle progressie predictors zeer ernstige AS ® BNP ® rol van inspanningsproef ®

¿ zeer ernstige AS ® observationele klepopp < 0. 75 heelk. R/ 0 3 ¿ BNP ® prematuur ® suggestief studie zeer ernstige AS jet > 4. 5 card. dood niet-card. dood grad > 50 conv. R/ 18 10

¿ rol van inspanningsproef

GUIDELINES

Octogenarians ¿ grote controverse in litteratuur ¿ studie van Spencer and Damiano (Ann Thorac Surg) ® “acceptable early and late outcomes” ®mortaliteit: 9. 0 % - 14. 0 % ® 5 jaarsoverleving: 56 % ® risico factoren “early death” and “late survival” ®immuun gecompromitteerde patiënten ®urgentie graad ®postop. ¨Nierinsufficiëntie ¨stroke ¨aanwezigheid van IABP

Octogenarians ¿ resultaten onafhankelijk van ® functionele preop. status (NYHA) ® + of – combinatie met CABG ¿ ¿ JESSA reeks heelk. behand. AVR +/- CABG goede behandeling ondanks hoge leeftijd

Contra-indicaties ¿ immuun gecompromitteerde patiënten terminale neoformatie terminale COPD “porcelain aorta” ¿ post CABG ¿ ¿ … ® occlusie van natief systeem ® patente bypassen

Natural History ¿ verouderen van bevolking meer AS ® meer co-morbiditeit ® ¿ “reluctant for AVR” hoge peri-operatieve mortaliteit ® bejaarde hoogrisico patiënten ® ¿ ontwikkeling van PAV met TAVI minder invasief ® veiligere behandelingsmethode ®

Core. Valve

Discussie ¿ prijskaartje ® € 3. 000, 00 kunstklep ® € 20. 000, 00 PAV ¿ weinig gerandomiseerde studies ® observationele gegevens over geselecteerde patiënten ¿ hoogrisico ingreep ® 30 d mortaliteit 6, 4% - 22, 5% (afh access) ® “hoog chirurgisch risico” - “operabiliteit” ¨ slecht gedefinieerde concepten ~ beoordeling interpretatie ¨ Euro. SCORE ernstig overschat operatierisico ¨ Mayo Clinic ¨ Jessa reeks

Discussie ¿ Vasculaire complicaties 10% - 15% ¿ Stroke 3% - 10% ¿ PAV op korte termijn ® duidelijke verbetering ® impact Qo. L in NYHA klasse § hoge co-morbiditeit is bepalend voor levenskwaliteit ¿ PAV op lange termijn ® durabiliteit in vgl conventionele kunstklep § belang? beperkte levensverwachting

Besluit TAVI zal zeker een plaats krijgen in het cardiologisch / cardio-chirurgisch therapeutisch arsenaal Conventionele AVR = gouden standaard KEY POINT = PATIENTEN SELECTIE = TEAMWORK cardiologen cardio-chirurgen cardio-anesthesisten