Embolie pulmonaire Denis DOYEN Cardiologie Pasteur CHU NICE

Embolie pulmonaire Denis DOYEN Cardiologie – Pasteur CHU - NICE

Définition • Embole au niveau d’une ou plusieurs branches artérielles pulmonaires • Origine de l’embole en général fibrinocruorique à partir d’une thrombose veineuse profonde (90% des EP) • Rarement origine gazeuse, septique, amniotique, métastatique, parasitaire

Epidémiologie • Incidence : 0, 6/1000 • Mortalité 7 à 11%, en général (>90%) chez des patients non traités pour lesquels l’EP n’a pas été diagnostiquée • Mortalité liée essentiellement à l’atteinte

Physiopathologie • Migration d’un caillot d’une TVP au niveau du réseau artérielle pulmonaire

Physiopathologie • 40 -50 % des phlébites symptômatiques sont associées à une embolie pulmonaire asymptômatique • Survenue en général 3 à 7 jours après la phlébite • Mortalité liée essentiellement à l’atteinte du ventricule droit : choc cardiogénique • Atteinte hémodynamique apparaît à partir de 30 à 50% d’atteinte du lit pulmonaire

Facteurs de risque • Les même que ceux de la phlébite, ceux favorisant les mécanismes de la triade de Virshow

Facteurs de risque majeurs • • • Odds Ratio > 10 Fracture (hanche ou jambe) Remplacement de genou ou de hanche Chirurgie générale majeure Traumatisme général Lésion moelle épinière

Facteurs de risque modérés • • • Odds Ratio entre 2 et 10 Chirurgie du genou par arthroscopie Voie veineuse centrale Chimiothérapie Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire chronique Traitement hormonal substitutif Cancer Contraception orale AVC avec paralysie Accouchement Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse Thrombophilie

Facteurs de risque mineurs • • Odds Ratio < 2 Allitement > 3 jours Voyage avec station assise prolongée (> 5 H) Viellissement Chirurgie laparoscopique Grossesse Obésité Varices

Clinique Fièvre Tachycardie Dyspnée en général d’apparition brutale Douleur thoracique en coup de poignard d’apparition brutale, augmentée à l’inspiration (douleur pleurale) • Hémoptysie • Signes de phlébite • Signes de gravité : état de choc, détresse respiratoire, mort subite • •

Paraclinique • Biologie : - Ddimères ++ : EP très peu probable lorsque DDimères < 500 - Syndrome inflammatoire biologique : élévation CRP, VS, hyperleucocytose - Marqueurs de gravité : élévation troponine I et BNP

Paraclinique • Angioscanner thoracique multi-barettes : très bonne spécificité et sensibilité

Paraclinique • Scintigraphie pulmonaire ventilation /perfusion en cas de contre-indication au scanner (insuffisance rénale, allergie à l’iode) • Echo-doppler veineux membres inférieurs : retrouve éventuelle phlébite • Echocardiographie transthoracique : signes d’atteinte du cœur droit (cœur pulmonaire aigu)

Traitements • Anticoagulants 3 à 6 mois : héparine de bas poids moléculaire (anti-Xa) avec relais anti-vitamine K • Vitamine K à l’origine de la synthèse de nombreux facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X anti-vitamine K diminuent la synthèse de ces facteurs effet anti-coagulant

Thrombolyse • A envisager dans l’embolie pulmonaire avec état de choc réfractaire • Associer à de l’héparine non fractionnée • Associer avec support inotrope, remplissage vasculaire (loi Franck-Starling)

Cas de la femme enceinte / parturiente • Incidence EP : 0, 3 à 1 pour 1000 accouchements • Une des 1ères causes de mortalité maternelle • Dyspnée habituelle chez la femme enceinte symptôme peu spécifique d’une éventuelle EP • DDimères souvent élevés chez la femme enceinte • Si DDimères élevés on n’élimine pas l’EP echodoppler veineux • Si pas de phlébite angioscanner thoracique ou scintigraphie pulmonaire

Cas de la femme enceinte / parturiente • Traitement : AVK contre-indiqués dans les 1 er et 3ème trimestre, HBPM autorisées tout le temps