TEST PSICODIAGNOSTICI NELLE PSICOSI La sintomatologia che caratterizza

TEST PSICODIAGNOSTICI NELLE PSICOSI

La sintomatologia che caratterizza i disturbi psicotici è vasta ed eterogenea da comprendere la psicopatologia nella sua globalità. • • I test più adatti alla valutazione sono quelle che valutano la psicopatologia generale. C’è variabilità di sintomi da un soggetto ad un altro e nello stesso soggetto nei vari momenti. I test costruiti per la schizofrenia sono in numero limitato e valutano aspetti specifici, limitati, del quadro clinico (sintomi positivi o quelli negativi). La diagnosi di PSICOSI resta principalmente clinica. I test risultano utili per un inquadramento diagnostico globale e per la rivalutazione del paziente nel follow-up. Si possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici: negativo i sintomi negativi comprendono restrizioni dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità ostilità positivo affettivo cognitivo i sintomi ostili comprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o altri comportamenti impulsivi i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit i sintomi positivi comprendono deliri nell’elaborazione e e allucinazioni, nonché linguaggio nell’apprendimento disorganizzato e comportamento agitato dell’informazione Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.

Test psicodiagnostici: Background storico Dementia Praecox Schizofrenia S. Maniaco-depressiva Decorsi Esiti Kraepelin 1896 Segni e sintomi primari Regola gerarchica dei livelli Diagnosi disorganizzazione del pensiero alterazioni dell’affettività autismo e ambivalenza E. Bleuler 1911 Jaspers 1911 Sintomi di primo ordine Eco del pensiero Voci commentanti Esperienze di passività somatica Furto ed influenzamento del pensiero Percezioni deliranti Schneider 1950 1962 - Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS di Overall e Gorham 1971 - Maniac-State Rating Scale - MSRS di Beigel e coll. 1972 - Level of Functioning Scale - LFS di Strauss e Carpenter. Scala di 9 item messa a punto per la valutazione dell’esito della schizofrenia. 1979 - Scale for the Assessment of Thought, Language, and Communication Disorders - TLC, Andreasen. Scala per studiare specificamente i disturbi cognitivi degli schizofrenici attraverso l’esplorazione di 18 categorie di disturbo del pensiero. Storicamente la costruzione di questi test è passata per diverse fasi

Test psicodiagnostici: Background storico Sintomi Positivi Sintomi negativi Classificazione Strauss et al 1974 Crow, 1980 Anedonia. A socialitàDe ficit Cognitivi Sintomi negativi primari (intrinseci) e secondari (depressione; EPS) Andreasen 1985 Carpenter 1985 Early Detection Prevenzione Brirchwood MC Gorry 2000 Deficit Schizophrenia 1982 - Scale for the Assessment of Negative Symptoms – SANS, Andreasen 1982 - Scale for the Assessment of Positive Symptoms - SAPS, Andreasen 1984 - Raulin Intense Ambivalence Scale - RIAS, Raulin 1987 - Positive And Negative Schizophrenic Symptoms – PANSS, Kay 1995 - 3 TRE, Pancheri - Si basa sul presupposto teorico della dicotomia tra sintomi positivi e negativi e si propone di superare i limiti delle scale precedenti (BPRS, SANS, SAPS e PANSS) 1996 - Scala per la valutazione della Disorganizzazione del pensiero – SCADIS, Pancheri 4

Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS • di Overall e Gorham (1962) • Scala Eterovalutativa per la valutazione psicopatologica globale, composta da 24 item. • la sua semplicità è soltanto apparente poiché, in realtà, richiede una precisa integrazione dei comportamenti osservati durante l’intervista con i contenuti emersi nel corso del colloquio, e deve essere somministrata, perciò, da psichiatri esperti. • Copre aree sintomatologiche relative ai disturbi affettivi, ansiosi e psicotici. • Il colloquio deve riguardare il periodo in esame (l’ultima settimana, le ultime 2 settimane o l’ultimo mese a seconda dei casi).

BPRS - gli Item • Ciascun item ha un titolo esplicativo ed una breve descrizione del contenuto. • ll livello di gravità dei sintomi va da 1, assente, a 7, molto grave. • La riproducibilità da parte di osservatori diversi è comunque buona. • Nell’attribuzione del punteggio bisogna tener conto della gravità, della frequenza e della compromissione funzionale. (lavoro, rapporti intimi, rapporti con familiari, rapporti con persone al di fuori della famiglia, cura dell’igiene e della persona, tempo libero, utilizzazione dei servizi sociali) • Ad oltre 30 anni dalla sua pubblicazione, la BPRS rimane una delle RS di più vasto impiego.

Positive And Negative Schizophrenic Symptoms - PANSS • • • Kay e collaboratori (1987) Integra i 18 item della BPRS con i 12 della Psychopathology Rating Scale - PRS (Singh e Kay, 1975) È composta da 30 item suddivisi in 3 distinti gruppi: 1. sintomi positivi (7 item) 2. sintomi negativi (7 item) 3. sintomi patologici generali (16 item) I sintomi sono valutati su una scala a 7 punti. La valutazione prevede due fasi: 1. una fase iniziale, non codificata, di raccolta dell'anamnesi e in cui si valutano gli aspetti comportamentali e interpersonali. 2. una fase, codificata, che riguarda gli aspetti legati alla patologia. La PANSS, al pari della SANS e della SAPS, permette di cogliere i sintomi positivi e negativi, ma grazie alla presenza di elementi che riguardano la sintomatologia generale, consente di valutare anche quei sintomi che interagiscono con la sintomatologia positiva e negativa pur non facendone parte.

Mania Rating Scale - MRS • Young e collaboratori (1978) • La MRS è adatta alla valutazione di pazienti adulti con sintomatologia maniacale di varia gravità, quelli che sono generalmente presenti per tutto il decorso della mania. • La scala è composta da 11 item che esplorano l’umore, l’attività motoria, i disturbi quantitativi e formali del pensiero, la capacità critica, l’aggressività, la libido, il sonno e l’atteggiamento generale. • Il punteggio: gli item 1, 2, 3, 4, 7, 8, 10 e 11 valutati in base ad una scala a 5 punti, gli item 5, 6, 8 e 9 in base ad una scala con punteggio doppio (0 -2 -46 -8) perché i sintomi interessati sono di più difficile valutazione per la scarsa cooperazione dei pazienti in grave stato maniacale.

Mania Rating Scale - MRS • La valutazione della gravità è fatta sulla base di ciò che il paziente riferisce circa le proprie condizioni nelle ultime 48 ore e dell’osservazione del comportamento fatta dal clinico durante l’intervista (con una relativa priorità per quest’ultima). • La MRS ricorda nella sua struttura l’HAM-D e, come quella, deve essere applicata da un clinico esperto. • La scala deve essere usata solo come uno strumento di valutazione quantitativa della mania e non come uno strumento diagnostico.

Hamilton Depression Rating Scale HAM-D Di Hamilton (1967). È la scala per la depressione più conosciuta e più usata nella pratica clinica e nella ricerca. I criteri di valutazione sono, per la maggior parte degli item, la risultante dell’integrazione tra l’osservazione obiettiva dei segni e l’esposizione soggettiva dei sintomi, anche se il criterio di gravità fa riferimento prevalentemente agli aspetti obiettivi. Questa sorta di "fusione" fra obiettivo e soggettivo è una delle principali caratteristiche di questa scala, senza contare che questa fusione tende a minimizzare la ridondanza rispetto alle altre RS nelle quali i due aspetti vengono valutati separatamente.

N° Gli item dell’HAM-D sono graduati: alcuni a 3 (0 -2) ed altri a 5 (0 -4) livelli di gravità ed ogni livello è associato ad una definizione abbastanza precisa ed esauriente. La scelta degli item ed il diverso peso attribuito ad alcuni di essi indica con chiarezza che: • l’obiettivo della scala è la valutazione della depressione grave • eventualmente con componente Psicotica (per es. sintomi paranoidei, scarso insight) PUNTEGGIO 1 Umore depresso 0 -4 2 Sentimenti di colpa 0 -4 3 Suicidio 0 -4 4 Insonnia iniziale 0 -2 5 Insonnia centrale 0 -2 6 Insonnia ritardata 0 -2 7 Lavoro e interessi 0 -4 8 Rallentamento 0 -4 9 Agitazione 0 -4 10 Ansia psichica 0 -4 11 Ansia somatica 0 -4 12 Sintomi somatici gastrointestinali 0 -2 13 Sintomi somatici generali 0 -2 14 Sintomi genitali 0 -2 15 Ipocondria 0 -4 16 Perdita di peso 0 -3 A secondo il paziente 0 -3 B valutazione obiettiva 0 -3 17 Insight 0 -2 18 Variazioni diurne Non è uno strumento diagnostico. Hamilton. JNNP 23: 56 -62, 1960 ITEM 19 A mattina o sera 0 -2 B entità delle variazioni 0 -2 Depersonalizzazione e derealizzazione 0 -4

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 MMPI-2 • di Hathaway e Mc. Kinley (1989) • È il test di personalità più utilizzato e diffuso che consente di valutare gli aspetti del temperamento, gli stili di pensiero, le caratteristiche personali, le modalità di adattamento e le manifestazioni psicopatologiche, distinte dalle abilità intellettive. • È un questionario autosomministrato composto da 567 item dal contenuto eterogeneo, che prevede risposte dicotomiche del tipo vero/falso. • Permette di ottenere una descrizione obiettiva della personalità; consente di valutare le più importanti caratteristiche strutturali della personalità ed i disturbi emozionali.

MMPI-2 - criterio empirico • Gli autori per la realizzazione dell’M. M. P. I adottarono un criterio empirico, confrontarono le risposte di soggetti normali con quelle di gruppi di pazienti classificati come appartenenti a un particolare gruppo diagnostico e assegnarono gli item alle rispettive scale. • Analizzando le risposte dei due gruppi ad una serie di domande fu possibile stabilire quali item fossero maggiormente discriminanti, capaci cioè di distinguere tra i soggetti appartenenti a un gruppo piuttosto che all’altro, indipendentemente dal contenuto degli item stessi.

MMPI-2 Le scale 8 SCALE DI VALIDITÀ (L, F, K, TRIN, VRIN, Fp, S) 10 SCALE CLINICHE di base che coprono le tradizionali categorie psicopatologiche di riferimento (isteria, ipocondria, depressione, schizofrenia, paranoia, psicoastenia, introversione sociale, maniacalità, etc. ) 15 SCALE DI CONTENUTO che permettono di descrivere e predire diverse variabili di personalità (tra cui: ansia, ossessività, rabbia, bassa autostima, problemi familiari, difficoltà di lavoro, indicatori di trattamento psicoterapeutico, etc. ). 16 SCALE ADDIZIONALI che facilitano l’interpretazione delle scale di base e approfondiscono la natura dei vari disturbi (includendo ulteriori categorie quali alcoolismo, tossicodipendenza, disagio coniugale, disturbo da stress posttraumatico, etc. ) 5 SCALE PSY-5: AGGR (Aggressività), PSYC (Psicoticismo), DISC (Alterazione dell’Autocontrollo), NEGE (Emozionalità Negativa/Neuroticismo), INTR (Introversione/Bassa Emozionalità Positiva). 27 SOTTOSCALE relative alle componenti delle scale di contenuto. 28 SOTTOSCALE di Harris e Lingoes. 3 SOTTOSCALE Si.

MMPI Le Scale cliniche Scala 1: Ipocondria (Hs). Disturbi fisici e sintomi somatici vaghi e aspecifici. Scala 2: Depressione (D). Stato psichico globale negativo, eccessivo senso di colpa. Scala 3: Isteria (Hy). Reattività a vantaggi secondari Facilità nei rapporti sociali e alla negazione dei problemi; problemi fisici e sintomi di conversione somatica dell’ansia. Scala 4: Deviazione Psicopatica (Pd). Impulsività, disadattamento sociale, problemi con le autorità, contrasti familiari, tendenza a esternalizzare le colpe, scarsa capacità di giudizio, manipolazione delle relazioni. Scala 5: Mascolinità-femminilità (Mf). Interessi, scelte di vita o professionali stereotipizzanti. Scala 6: Paranoia (Pa). Tendenza alla sospettosità, rigidità, sensibilità interpersonale e idee di riferimento. Scala 7: Psicoastenia (Pt). Ansia eccessiva e invalidante, paure e preoccupazioni ossessive, ossessioni e rituali compulsioni. Scala 8: Schizofrenia (Sc). Giudizio di realtà, isolamento. Scala 9: Ipomania (Ma). Grado di eccitazione, egocentrismo, irritabilità, mancanza di inibizione. Scala 0: Introversione sociale (Si). Difficoltà interpersonali.

MMPI-2 - Scoring • Apposite griglie approntate per ogni scala rendono possibile il calcolo dei punteggi grezzi che, convertiti in punti standard (punti T) e riportati su un modulo dei risultati, permettono la costruzione del profilo di personalità del soggetto in esame. • I valori di normalità di ciascuna scala sono compresi tra i 30 e i 70 punti T.

MMPI-2 TRE AREE FONDAMENTALI DI COMPORTAMENTO 1. AREA NEVROTICA (Hs, D ed Hy) 2. AREA SOCIOPATICA (Pd ed Mf) 3. AREA PSICOTICA (Pa, Pt ed Sc) 1. AREA NEVROTICA (Hs, D ed Hy) Correlano con quei tratti di comportamento abitualmente definiti “NEVROTICI” (espressioni somatiche di stati emotivi; prevalenza di comunicazioni non verbali; ricerca di vantaggi secondari). 2. AREA SOCIOPATICA (Pd ed Mf ) correlano con le conseguenze sociali dei comportamenti. Elevazione dei punteggi, indica la difficoltà di socializzazione per rifiuto attivo delle norme di convivenza, problemi derivanti da un mancato “Adattamento Sociale”. 3. AREA PSICOTICA (Pa, Pt ed Sc) si correlano a difficoltà di comunicazione con l’ambiente e con gli altri, soprattutto a causa di difficili o “particolari” interpretazioni della realtà.

MMPI-2 nella Psicosi L'innalzamento isolato delle scale Pa e Sc configura un pattern “francamente psicotico” Scala Pa (Paranoia)T > 70 Idee di riferimento persecutorie, deliri Scala Sc (Schizofrenia) T > 75 Difficoltà, inadeguatezza, riduzione dei contatti interpersonali, chiusura, isolamento affettivo, alterato giudizio di realtà

TEST PROIETTIVI E PSICOSI

TEST RORSCHACH Test proiettivo che valuta aspetti strutturali e dinamici della personalità Relazione tra Percezione e Personalità: il modo in cui un individuo percepisce la macchia riflette aspetti fondamentali della sua dinamica psichica 10 tavole ciascuna con una macchia d'inchiostro simmetrica posta su uno sfondo bianco (5 normocromiche, 2 bicolore, 3 colorate) Corollario dell'ipotesi proiettiva è lo STIMOLO AMBIGUO, ovvero uno stimolo grafico il meno strutturato possibile Le macchie contengono “CRITICAL BITS”, elementi che favoriscono l'identificazione di contenuti psicodinamici Diverse siglature: metodo Exner (approccio psicometrico) metodo Tognazzo (aspetti interpretativi e psicodinamici)

Tavola della Presentazione Funzione: Forza dell'Io e adattamento Tavola della Funzione Paterna Funzione: Integrazione della coscienza morale Tavola dell' Aggressività -Sessualità Funzione: Regolazione emotivo-affettiva Tavola della Realtà Funzione: Esame di realtà Tavola del Se e della relazione Funzione: Identità, qualità relazioni oggettuali Tavola della Sessualità Funzione: Sviluppo e integrazione della sessualità

Tavola della Funzione Materna Funzione: Qualità dell' attaccamento Tavola dell'Affettività sociale Funzione: Affettività mentalizzata e investimento oggettuale Tavola della Inconscio Funzione: Integrazione della personalità e/o meccanismi dissociativi Tavola della Dispersione Funzione: Integrazione della personalità e/o meccanismi dissociativi

SIGLATURA LOCALIZZAZIONE: area della macchia coinvolta Nel processo di risposta W tutta la macchia D dettaglio comune Dd dettaglio raro S spazio bianco DETERMINANTI: caratteristica della macchia usata per elaborare la risposta F+ forma buona F- forma cattiva C colore M movimento CONTENUTO: oggetto della risposta FENOMENI PARTICOLARI: numero e tipo variano in base allo schema difensivo dell'individuo A animale Aa dettaglio animale H umano Hu dettaglio umano Nat elem. naturale Anat elem. anatomico Perseverazione Confabulazione Contaminazione Rifiuto

RORCHACH E PSICOSI L'individuazione di parti psicotiche avviene valutando l'adeguatezza di: FORMALISMO DEL PENSIERO (risposte basate solo sulle caratteristiche formali) misura la precisione ideativa e percettiva, dunque la correttezza dell' esame di realtà. Valori normali F% 60 -70% F%>80% ma con cattivo adeguamento formale F%<30% fuga delle idee e grave disorganizzazione del pensiero ESAME DI REALTA' valutato attraverso il contenuto della tavola n. 5 (pipistrello-farfalla), che risulta totalmente alterato nello psicotico FENOMENI PARTICOLARI DI TERZO LIVELLO (risposte non comuni) che sottendono un sistema difensivo primario ed un'organizzazione di personalità di tipo psicotico: shifting, confabulazione, contaminazione, tavola esaminata dal retro

TEST DI WARTEGG Test proiettivo semistrutturato costituito da 8 riquadri (R) contenenti stimoli grafici da utilizzare per effettuare un disegno di senso compiuto Ogni stimolo grafico ha uno specifico carattere evocativo di esperienze inconsce

TEST DI WARTEGG CARATTERE EVOCATIVO: ci dice quanto il soggetto, abbia saputo cogliere il suggerimento dello stimolo dal punto di vista percettivo ed associativo PUNTEGGIO 1 PUNTEGGIO 0, 5 PUNTEGGIO 0 - suggerimento colto totalmente - suggerimento colto solo in parte - soluzione inadeguata QUALITA' AFFETTIVA: carattere emotivo espresso in base al contenuto PUNTEGGIO 1 contenuto positivo del disegno (es. mare, stelle, fiori) PUNTEGGIO 0 contenuto negativo del disegno (es. insetti, armi) CONTENUTI: Esprimono le rappresentazioni mentali del soggetto, come esse si organizzano in pensieri, rispecchiano problematiche irrisolte o complessi PRIMARI (contenuti umani o naturali) es. animali, esseri umani SECONDARI (contenuti astratti o simbolic) es. bandiere, stemmi, monete. .

TEST DI WARTEGG E PSICOSI ESAME DI REALTA': si valuta grazie al riquadro 6. In condizioni normali si è portati a chiudere il contenuto dello stimolo grafico, in caso di psicosi si osservano figure aperte CONTENUTO: ll soggetto tende a creare un collegamento logico tra i vari riquadri, o a presentare lo stesso disegno in ognuno di essi QUALITA' FORMALE: >75% indica personalità paranoica FENOMENI PARTICOLARI: integrazione inadeguata dello stimolo all'interno del disegno - perseverazione del contenuto - sproporzione (indici tipici di distacco dalla realtà) - trasparenza (tipico del disturbo formale del pensiero) - capovolgimento del riquadro (segno di ambiente ostile) - contaminazione

TEST DELLA FIGURA UMANA DI MACHOVER Test proiettivo basato sull'assunto che la Testche proiettivo basato sull'assunto figura il soggetto disegna sia Test che la figura che il soggetto disegna sia una proiezione dell’immagine di sé proiettivo basato sull'assunto che la figura che il soggetto disegna sia una proiezione dell’immagine di sé una proiezione All'analisi del disegno concorrono: dell’immagine di sé ELEMENTI FORMALI: posizione, tratto, dimensione, rapporto tra le parti ELEMENTI CONTENUTO: Testa (bisogno sociale e di comunicabilità) Occhi (sbarrati nel senso di colpa, diversi nel paranoide) Naso (segno di mascolinità) Capelli/Ciglia (segni di narcisismo) Gambe/Braccia (contatto con mondo esterno)

FIGURA UMANA E PSICOSI Figure lillipuziane sperdute in grandi spazi vuoti, talora sprovvisti di mani e piedi, viso inespressivo, segno di rifiuto del contatto umano Frequenti spezzettature, smembramenti e trasparenze degli organi interni, segno di confusione tra mondo esterno e interno Eccessivo geometrismo corporeo nel tentativo di porre rassicurazione all'angoscia della perdita d'identità Rappresentazioni contaminative (es. figure uomo-uccello) e tratti ambivalenti Occhi spalancati, vuoti e spesso diversi tra loro Orecchie grandi ed irregolari