1 I segni e i sintomi Si sviluppano

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I segni e i sintomi Si sviluppano in un periodo di tempo dell’ordine di ore, giorni o settimane ü Disturbi della percezione (allucinazioni) ü Disturbi dell’ideazione (deliri) ü Disturbi dell’affettività (euforia, disforia, labilità emozionale, appiattimento affettivo) ü Disturbi del comportamento (agitazione psicomotoria, blocco psicomotorio) ü Disturbi dell’eloquio (frasi sconnesse, incoerenti, incomprensibili) 2

Le cause più frequenti ü Psichiatiche ( mania, depressione, schizofrenia, psicosi reattiva breve ) ü Abuso di farmaci o droghe (allucinogeni, cocaina, anfetamina) ü Astinenza da alcol o da sedativi ü Reazioni tossiche da farmaci: anticolinergici, antiparkinsoniani, antidepressivi triciclici, agenti usati nella cura delle cinetosi, antistaminici, digitale, antinfiammatori steroidei e non steroidei e…. decongestionanti “da banco”, pillole dimagranti e alcune sostanze vegetali 3

ancora sulle cause Esposizioni industriali (metalli pesanti, bisolfuro di carbonio) Disturbi metabolici (ipoglicemia, ipo ed ipercalcemia, ipo ed ipertiroidismo) Deficit nutrizionali psicosi di Korsacoff (deficit di tiamina) pellagra (deficit niacina) deficit vitamina B 12 Disturbi neurologici encefaliti, meningiti, ascessi, tumori neurolue, AIDS ictus encefalopatie (ipossiche, epatiche) 4

Approccio al paziente – Domande e richieste vanno fatte in modo semplice, chiaro, diretto – L’eccessiva stimolazione va evitata – L’opportunità di assumere farmaci o di accettare altri interventi va spiegata con chiarezza ma senza lunghe argomentazioni – Se il paziente è troppo agitato per venire esaminato, va sedato con la minima dose utile di un farmaco tranquillante e possono rendersi necessari sistemi di contenzione meccanica segue…. . 5

Nonostante il colloquio possa continuare a lungo senza successo, il paziente può apparire ancora avvicinabile sul piano della comunicazione, aderendo al tema proposto e accettando il dialogo. E’ questo esile legame che deve essere sfruttato nel tentativo di convincere il paziente della necessità del trattamento e del ricovero 6

Il paziente psicotico acuto è difficile da valutare e trattare in quanto, spesso: – è eccitato e distruttivo – riferisce una storia clinica frammentaria e non si sottopone spontaneamente agli esami clinici – lo staff di pronto soccorso e i familiari insistono perché venga sedato e trasferito in ambiente psichiatrico 7

La valutazione ü Esame obiettivo ü Esame psichico ü Anamnesi personale e familiare ü Analisi di laboratorio 8

Trattamento ü Il trattamento delle psicosi dipende dalla loro eziologia ü Terapia specifica del disturbo di base ü Ambiente sicuro e scarse stimolazioni per le psicosi acute ü Riabilitazione per le psicosi croniche ü Farmacoterapia ü In alcuni casi è necessario il ricovero in ambiente ospedaliero (volontario o con T. S. O. ) 9

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SCHIZOFRENIA: DATI GENERALI FATTORI BIOLOGICI genetici, danni intrauterini e/o perinatali, infezioni del SNC, ecc. FATTORI COGNITIVI E NEUROPSICOLOGICO-SENSORIALI soglia della percezione, capacità verbali, funzioni esecutive, working-memory, analisi della realtà, ecc. FATTORI PSICOLOGICI FATTORI SOCIOAMBIENTALI malattie, droghe, life-events, problemi familiari, lutti, ecc. 11

SCHIZOFRENIA: DATI GENERALI Fattori: BIOLOGICI COGNITIVI NEUROPSICOLOGICO-SENSORIALI PSICOLOGICI SOCIOAMBIENTALI STRESS AMBIENTALI VULNERABILITA’ PSICOBIOLOGICA MALATTIA 12

CLINICA: SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE PIU’ COMUNI DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – American Psychiatric Association) ICD-10 (Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali) Criteri di base per la diagnosi di schizofrenia e dei suoi sottotipi Indicazioni sul loro decorso Criteri di base per la diagnosi degli altri disturbi psicotici 13

CLINICA: ESORDIO Età: femmine 15 - 25 anni maschi 15 - 30 anni Prevalenza: 1% circa della popolazione generale 14

CLINICA: TIPOLOGIA DELL’ESORDIO ACUTO improvvisa comparsa di sintomi quali: deliri evidenti ed allucinazioni confusione mentale ed agitazione psicomotoria Netta frattura rispetto al passato 15

CLINICA: TIPOLOGIA DELL’ESORDIO SUBDOLO, LENTO, INSIDIOSO progressivo cambiamento del modo di essere con: difficoltà di relazione difficoltà di inserimento sociale sospettosità e tendenza all’isolamento progressivo calo dell’apprendimento, dell’attenzione e della concentrazione progressivo calo del rendimento scolastico e lavorativo iniziali idee di riferimento esordio spesso in età infantile o adolescenziale 16

CLINICA: L’ESPERIENZA PSICOTICA ESSENZA DELL’ESPERIENZA PSICOTICA Deliri Allucinazioni Compromesso esame della realtà 17

CLINICA: SINTOMI CARATTERISTICI SINTOMI POSITIVI: deliri allucinazioni eloquio disorganizzato comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico SINTOMI NEGATIVI E COGNITIVI: alogia apatia anedonia ritiro sociale abulia disturbi dell’attenzione, memoria esecutiva, pianificazione, ecc. 18

CLINICA: SINTOMI POSITIVI (I) IL DELIRIO Disturbo del contenuto del pensiero che consiste in false convinzioni Errore di giudizio nei confronti della realtà Immodificabile anche di fronte all’evidenza può essere: di grandezza di persecuzione mistico di gelosia di influenzamento di inserzione nichilistico di somatizzazione di colpa o peccato di riferimento di lettura o di furto del pensiero 19

CLINICA: SINTOMI POSITIVI (II) STRUTTURA DELIRIO Bizzarro: pensiero incomprensibile e non plausibile Strutturato: pensiero riferito con chiarezza ed organizzato in modo coerente intorno ad un tema (es. delirio di gelosia o di persecuzione) GRAVITA’ DELIRIO Intensità, durata e persistenza nel tempo Grado di incidenza sulla vita del paziente Grado di coinvolgimento emotivo del paziente 20

CLINICA: SINTOMI POSITIVI (III) LE ALLUCINAZIONI False percezioni in assenza di uno stimolo esterno possono essere: uditive olfattive somatiche o tattili visive gustative GRAVITA’ DELLE ALLUCINAZIONI Intensità, durata e persistenza nel tempo Grado di incidenza sulla vita del paziente Grado di coinvolgimento emotivo del paziente 21

CLINICA: SINTOMI POSITIVI (IV) ELOQUIO DISORGANIZZATO Disturbo della forma del pensiero, caratterizzato da un allentamento dei nessi associativi Incoerenza o “insalata” di parole Deragliamento Tangenzialità il paziente può anche essere: logorroico distraibile circostanziato mutacico 22

CLINICA: SINTOMI POSITIVI (V) COMPORTAMENTO GROSSOLANAMENTE DISORGANIZZATO Caratterizzato da vere bizzarrie riguardo la persona: non lavarsi, vestirsi in modo inusuale, compiere gesti ed azioni afinalizzate, impulsività autodiretta, agitazione immotivata, ecc. le relazioni familiari e sociali: impulsività eterodiretta, comportamento sessuale inappropriato, agitarsi in pubblico o in famiglia senza motivo, ecc. COMPORTAMENTO CATATONICO Caratterizzato da forte riduzione delle funzioni motorie e della reattività ambientale: immobilismo negativismo catatonico 23

CLINICA: SINTOMI NEGATIVI DEFICIT DELLE FUNZIONI MENTALI NORMALI Appiattimento o ottundimento affettivo Alogia Abulia, perdita di progettualità Anedonia Asocialità DEFICIT DELLE FUNZIONI COGNITIVE Ridotta attenzione, facile distraibilità e scarsa capacità di concentrazione Ridotte funzioni visuo-spaziali Ridotta capacità di astrazione, apprendimento, pianificazione, esecuzione GRAVE COMPROMISSIONE DEL SENSO DI SE’ 24

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA I SOTTOTIPI Paranoide Catatonico Residuo Disorganizzato Indifferenziato Distinzione non rigida Definizione in base alla sintomatologia predominante al momento della valutazione Identificazione sottotipo: ü miglioramento della predittività prognostica ü ottimizzazione della scelta del trattamento 25

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA TIPO PARANOIDE Deliri rilevanti e ben strutturati Allucinazioni uditive Funzioni cognitive ed affettività generale sufficientemente conservate Frequente associazione con rabbia, apparentemente immotivata ed esplosiva, ansia o violenza Prognosi migliore per il funzionamento lavorativo e la capacità di autonomia del paziente 26

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA TIPO DISORGANIZZATO Eloquio disorganizzato Comportamento disorganizzato Affettività appiattita e/o inadeguata (non soddisfa i criteri per il tipo catatonico) Comportamento sciocco ed infantile Grave compromissione del funzionamento individuale e sociale del soggetto Decorso continuo senza remissioni significative 27

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA TIPO CATATONICO Posture catatoniche Stupore Eccessiva attività motoria (non influenzata da stimoli esterni e non finalizzata) Negativismo estremo Mutacismo, ecolalia, ecoprassia Sottotipo meno frequente rispetto al passato 28

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA TIPO INDIFFERENZIATO Predominanza di deliri ed allucinazioni Incoerenza o comportamento grossolanamente disorganizzato Non soddisfa i criteri diagnostici per il tipo paranoide, disorganizzato e catatonico 29

CLINICA: I SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA TIPO RESIDUO Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni Assenza di comportamento grossolanamente disorganizzato Presenza di sintomi negativi e/o almeno due sintomi positivi attenuati: ü convinzioni stravaganti ü esperienze percettive inusuali ü comportamento eccentrico ma non bizzarro ü eloquio lievemente disorganizzato 30

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBO SCHIZOFRENIFORME Sintomi identici a quelli della schizofrenia Durata: almeno 1 mese ma meno di 6 mesi Deterioramento meno grave Prognosi migliore della schizofrenia 31

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBO PSICOTICO BREVE Sintomi identici a quelli della schizofrenia Insorgenza improvvisa del quadro psicotico, confusione mentale ed agitazione psicomotoria Durata: almeno 1 giorno ma meno di 1 mese Secondario a stress psicosociali chiaramente identificabili Prognosi favorevole 32

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Alla sintomatologia schizofrenica si sovrappone un disturbo dell’umore Deliri ed allucinazioni presenti da almeno 2 settimane in assenza di preminenti sintomi riferibili al disturbo dell’umore, nel corso di una fase della malattia Sintomi depressivi intensi Rilevante diminuzione di interesse o piacere verso le cose e l’ambiente Prognosi migliore della schizofrenia ma peggiore di quella dei disturbi dell’umore 33

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBO DELIRANTE Deliri non bizzarri ma strutturati e collegati alla vita reale Durata: almeno 1 mese Assenza di allucinazioni, comportamenti disorganizzati o altri sintomi psicotici Personalità e funzionamento globale non compromessi Esordio tardivo 34

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBI DELL’UMORE Disturbo bipolare con sintomi psicotici Depressione maggiore con sintomi psicotici DISTURBI PSICOTICI INDOTTI DA SOSTANZE, PATOLOGIE NEUROLOGICHE, CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Allucinazioni visive Memoria, orientamento e capacità cognitive compromesse Segni di danno del SNC Conseguenti ad uso di sostanze, infezioni del SNC, disturbi vascolari, crisi parziali complesse, malattie degenerative 35

CLINICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DISTURBO PSICOTICO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO Quadri psicotici di incerta diagnosi e collocazione Quadri clinici non ben definiti PSICOSI POST-PARTUM Entro 4 settimane dal parto Rischio di suicidio o infanticidio Deliri Allucinazioni, confusione mentale, sospettosità, agitazione motoria Prognosi favorevole, rischi di ricadute a 1 -2 anni o in seguito ad altra gravidanza 36

CLINICA: DECORSO Completa remissione dei sintomi (25%) buona ripresa del funzionamento psicosociale, ma sempre inferiore a quello premorboso Risoluzione con difetto (48%) permanenza di sintomi attenuati conseguente condizionamento della vita del paziente Deterioramento progressivo (27%) sintomi costantemente presenti Per una gestione ottimale del decorso della malattia è necessario PREVENIRE LE RICADUTE 37

La psicosi genera una profonda sofferenza nelle persone che ne sono afflitte e nei loro familiari Tale sofferenza è spesso amplificata dal rifiuto e dall’emarginazione che la società mette in atto nei confronti di coloro che ne sono colpiti 38