TEMA 3 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA INTRODUCCION

TEMA 3 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION • Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos. • De aquí la necesidad de clasificación.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Supuestos básicos de toda clasificación: – Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o categorías en base a atributos comunes. – Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría. – Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica. – Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación. – Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Ventajas de la categorización / clasificación: 1. Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la naturaleza. 2. Facilitar la codificación, memorización y evocación de los datos. 3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones. 4. Permitir el desarrollo de lenguaje común. 5. Intento de comprender mejor la realidad.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Ventajas de la clasificación en psicopatología: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nomenclatura común Facilitar la comunicación. Favorecer la fiabilidad. Servir de base de datos. Permitir hacer predicciones. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Tipos de clasificación: – Según la estrategia taxonómica: • Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs. • Fenética (según la apariencia) / intensiva. – Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. • Inferencial. – Según el producto final: • Monotética (pocas características) / clásica vs. • Politética (muchas características) / Prototípica (lo ideal, lo común). – Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados. • Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y conductual.

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. • Organización taxonómica: – En la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía • vertical (jerárquica: CIE y DSM I y II), • horizontal (multiaxial: DSM III), • circular (circumpleja: estructura de la personalidad de Millon).

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. • Procedimientos multiaxiales: – Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción. – Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología. – El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: • 1) Síndromes psiquiátricos. • 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo. • 3) Trastornos físicos. • 4) Gravedad global de los estresores psicosociales. • 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior. – Se han sugerido otros ejes: • 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. • 2) El tipo de funcionamiento familiar.

Clasificaciones categoriales vs dimensionales 1. Categoriales – asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple criterios). – Ventajas: • • • facilita la comunicación. Crear diseños memorizables. Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. Estudios epidemiológicos. Dan unidad a la psicopatología. – Desventajas: • • • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas. Imponer estructura a algo que no tiene. Pérdida de información. Ser restrictivos Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas. Estigmatización

Clasificaciones categoriales vs dimensionales 2. Dimensionales – Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relación en esa dimensión. – Ventajas: • • Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial. Facilita la asignación de casos atípicos. La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo. Permite apreciar los cambios. – Desventajas: • • Aspectos metodológicos. Esquemas complicados poco didácticos.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • Los antecedentes históricos – James (1742): acuña el término “nosología” como explicación de las enfermedades. – Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome” (Sydenham) – XIX surge la psicopatología descriptiva. – Kalhbaum (1828 -1899): antecedente de las clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855 -1926): “Compendio de psiquiatría”.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE – Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”. – DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis. – DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos – CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión). • CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V). • La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La corriente Neo-Kraepeliana: – Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER-72) – Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusión / exclusión. – Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos. – Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) – Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas – Pretende ser ateórico. Otros, ven un empeño en incorporara a la psiquiatría en las disciplinas médicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los términos más psicodinámicos. – Criterios explícitos de inclusión/exclusión.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) – Se combina la organización multiaxial con la jerárquica (árbol sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y jerarquía). – Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en: • • • mayor homogeneidad, mayor fiabilidad, mayor precisión, mejores estudios de campo, aproximación conductual. – Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) • Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clínicos. • Incrementar la fiabilidad diagnóstica. • Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia. • Nuevas categorías diagnóstica (“otros”) • Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: – – – I: trastornos psiquiátricos, II: Trastornos del desarrollo y personalidad, III: Problemas físicos, IV: Estresores psicosociales, V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987) – No se dan cambios sustantivos. – Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales) – Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por • Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF. – Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9 – La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • La CIE-10 (OMS, 1986) – Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico. – El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento” – 100 categorías o “trastornos” – Resultado de una larga gestación.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • La CIE-10 (OMS, 1986) – Los siguientes documentos: • 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías. • 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas. • 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial – Otros documentos: • Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE) • Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN) • El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) – Pretende la coordinación con la CIE-10. – Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que los de consenso. – Especial estudio de los trastornos de personalidad. – Se conserva el sistema multiaxial. – 16 categorías principales y un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) – Cada trastorno en los siguientes epígrafes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Características diagnósticas Características y trastornos asociados Características relacionadas con la edad, cultura, género Prevalencia, incidencia y riesgo Evolución Complicaciones Factores predisponentes Patrón familiar Diagnóstico diferencial

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) – Algunos cambios respecto al DSM-III: • Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”. • Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”. • Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”. • Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”. • Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen). • Se reformulan los “T. de personalidad”.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV: – Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes. – Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea • Se emplea la CIE 10 para el “registro” • Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS • Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). – Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes 2. La exhaustividad. • • Los valores de la cultura occidental. Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización • Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo. Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck). •

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad. • Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto. • Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir). • Validez de criterio (implica la comparación con un testcriterio): dista mucho de ser alta. • Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría